PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl .Raya Doplang Kunduran KM 0,5 Tlp. (0296) 4311020
Email : doplangpuskesmas@yahoo.co.id kode pos : 58384

Nama Unit yang dia Audit : Unit Laboratorium UPT Puskesmas Doplang
Auditor : Tim Mutu (Rusdiyono,Siti Fatimah,AMd,Niken Rahmawati)
Waktu Pelaksanaan : 19 Juni 2018
Instrumen audit :
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ya Tidak Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi
(berdasarkan data
dukung)
1. Proses Apakah petugas menyiapkan Spuit ?
Pengambilan
spesimen
darah
2. Apakah petugas menyiapkan Kapas ?
3. Apakah Petugas menggunakan kapas
Alkohol ?
4. Apakah Petugas menggunakan
tourniquet ?
5. Apakah petugas meletakkan tangan
pasien lurus di atas meja dengan
telapak tangan menghadap ke atas ?
6. Apakah petugas mengikat lengan
dengan tourniquet untuk membendung
aliran darah.
7. Apakah petugas menyuruh pasien
mengepal dan membuka tanganya
beberapa kali untuk menguji pembuluh
darah ?
8. Apakah petugas mencari lokasi
pembuluh darah yang akan ditusuk
dengan ujung telunjuk kiri dalam
keadaan tangan pasien mengepal ?
9. Apakah petugas membersihkan lokasi
pengambilan darah dengan kapas
Alkohol 70% dg arah melingkar kearah
luar dan membiarkan kering, Petugas
memakai hand scoon steril ?
10. Apakah petugas meregangkan kulit
dengan jari telunjuk dan ibu jari kiri
diatas pembuluh darah yang akan
ditusuk kemudian, masukkan jarum
dengan sisi miring menghadap ke atas
membentuk sudut ± 25 derajat ?
11. Apakah petugas membuka kepalan
tangan pasien dan tourniquet
diregangkan lalu hisap darah sesuai
dengan kebutuhan pemeriksaan ?

12. Apakah petugas meletakkan kapas

alcohol pada tempat tusukan lalu cabut
spuit pelan – pelan ?
13. Apakah petugas menekan dengan
kapas alcohol pada tempat tusukan
dan ditutup dengan plester ?
14. Apakah petugas mengambil darah dan
dimasukkan kedalam botol melalui
pinggir botol dg sebelumnya melepas
jarum spuit.?
15. Apakah petugas memberi label botol
dengan diberi,nama, alamat, dan
tanggal lahir serta no register ?

Audite Auditor 1 Auditor 2

(Tia Vika.) (Siti Fatimah,AMd.) (Niken Rahmawati)