PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 02 November 2016

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ XI / 2016
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : 02 November 2016
E. Tempat/ Tujuan : Desa Turan Tiging
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 04 November 2016

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ XI / 2016
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : 04 November 2016
E. Tempat/ Tujuan : Kelurahan Taba Anyar
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 07 November 2016

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ XI / 2016
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : 07 November 2016
E. Tempat/ Tujuan : Kelurahan Tes
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 10 November 2016

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ XI / 2016
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : 10 November 2016
E. Tempat/ Tujuan : Kelurahan Mubai
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 12 November 2016

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ XI / 2016
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : 12 November 2016
E. Tempat/ Tujuan : Kelurahan Turan Lalang
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

 1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….
2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 14 November 2016

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ XI / 2016
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : 14 November 2016
E. Tempat/ Tujuan : Desa Manai Blau
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
 Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 16 November 2016

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ XI / 2016
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Pengatur Tk.I/ II. D Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : 16 November 2016
E. Tempat/ Tujuan : Desa Tik Jeniak
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : Januari 2017

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ I / 2017
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Panata Muda/III.a Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Panata Muda/III.a Perawat

C. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia

D. Tanggal : Januari 2017
E. Tempat/ Tujuan :
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

G. Rencana Tindak Lanjut :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

H. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : Mei 2017

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/ BOK/ PKM TES/ 2017
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Suraida, Amd. Kep 19770620 200903 2 004 Panata Muda/III.a Perawat
2 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Panata Muda/III.a Perawat

C. Maksud Perjalanan : Kunjungan Lansia Resiko Tinggi

D. Tanggal : Mei 2017
E. Tempat/ Tujuan :
F. Hasil Kegiatan :

No Nama Pasien / Umur/ TD L/P Alamat Keluhan Therapy

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

G. Rencana Tindak Lanjut :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

H. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

1. Suraida, Amd. Kep : …………………………….

2. Syukran, Amd. Kep : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES
Jl. Sentral PLTA Tes Ds. Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Tanggal : 2018

A. Dasar Perjalanan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tes Kecamatan Lebong Selatan Kabupaten lebong Nomor :
/BOK/PKMTES/2018
B. Yang ditugaskan

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1 Syukran, Amd. Kep 19870901 201001 1 003 Panata Muda/III.a Perawat
2 Medis Donalisa, S. Kep 19820825 200604 2 008 Panata Muda/III.a Perawat

C. Maksud Perjalanan :
D. Tanggal : 2018
E. Tempat/ Tujuan :
F. Hasil Kegiatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
G. Rencana Tindak Lanjut :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
H. Kesimpulan dan Saran :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Membuat Laporan

3 Syukran, Amd. Kep : …………………………….

5 Medis Donalisa, S. Kep : …………………………….