PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ Nip : METHA MULYA HARINI / 19890417 201101 2 009

Tempat/ Tanggal Lahir : PADANG / 17 APRIL 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jr Kp Belimbing Ganggo Mudiak Kecamatan Bonjol

Kabupaten Pasaman

No. Telp/ HP/ Email : No.Telp. -

HP. 082388125006

Email. methamulya.harini@yahoo.com

Pendidikan Terakhir : DIII Rekam Medis

Jabatan Fungsional Saat Ini : Perekam Medis Lanjutan

b. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Instansi : PUSKESMAS BONJOL

Jabatan : Perekam Medis

Alamat Instansi : Lintas Sumatera Jr Kp Sianok Ganggo Hilia Kecamatan

Bonjol Kabupaten Pasaman

No Telp/ FAX/ Email : 082283413674

Diketahui Bonjol,07 Juli 2021

Atasan Langsung Pemohon

dr.WIDIA ARIANI METHA MULYA HARINI Amd P.K

19780424 200901 2 009 19890417 201101 2 009

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

1
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Metha Mulya Harini Amd P.K
Tempat/Tanggal Lahir : Padang,17 April 1989
Alamat : Jr Kp Belimbing Ganggo Mudiak Kecamatan Bonjol
: Kabupaten Pasaman
No Telp/ Hp & email : 082388125006 / methamulya.harini@yahoo.com
Asal instansi : Puskesmas Bonjol
Alamat Instansi : Lintas Sumatera Jr Kp Sianok Ganggo Hilia Kecamatan Bonjol

: Kabupaten Pasaman
No Telp/Fax : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Rekam medis
PENDIDIKAN FORMAL
SD : SD ANGKASA 1 PADANG
SMP : SMP 13 PADANG
SMA : SMA 7 PADANG
Diploma III (DIII) : STIKES DHARMA LANDBOUW PADANG
Sarjana (S1) : -
Magister (S2) : -
Spesialis (Sp) : -
PENDIDIKAN NON FORMAL
(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)

1. ………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT JABATAN
Jenjang Terampil
 Terampil : 01 Oktober 2016 / Angka Kredit 87.61
 Mahir : 01 April 2019 / Angka Kredit 122.611

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

2
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

 Penyelia :

Jenjang Ahli
 Pertama : ……………………………………………………… .(TMT/ Angka Kredit)
 Muda : ………………………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
 Madya : …………………………………………………………( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Staf Rekam Medis Puskesmas Bonjol Kecamatan Bonjol Maret 2011 s/d Sekarang
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………

Bonjol,07 Juli 2021

Yang Membuat
PAS FOTO
3x4

Metha Mulya Harini Amd P.K

198904172011012009

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

3
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar (latar merah)

2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3. Foto copi KTP rangkap 2
4. Foto kopi SKP rangkap 2
5. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku rangkap 2
6. Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
7. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.) rangkap 2
8. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2) rangkap 2
9. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 ) rangkap 2
10. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional) 6 bulan terakhir.
Rangkap 2
11. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL) yang berhubungan
dengan jabatan fungsional saat ini rangkap 2

Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya transparan) sesuai urutan
diatas kecuali loog book dipisah dalam satu map (sesuai warna jabatan fungsional).
 Merah untuk Perawat terampil
 Kuning untuk perawat ahli
 Biru untuk perawat gigi
 Hijau untuk perekam medis
 Ungu untuk radiografer
 Orange untuk teknik elektromedik
 Hitam untuk pembina kesehatan kerja
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli

Formulir 3
DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJI KOMPETENSI

NAMA : METHA MULYA HARINI Amd P.K

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
4
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

Nip : 198904172011012009
JABATAN : Perekam Medis Lanjutan

NO URAIAN KET
ADA TIDAK
1 Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)
2 Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3 Foto copi KTP rangkap 2
Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang
4
dipangku rangkap 2
5 Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
6
rangkap 2
Daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2)
7
rangkap 2
Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan
8
fungsional)

Catatan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............

FORMULIR 4. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN KERAHASIAAN

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
5
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses uji
kompetensi
Nama Calon Peserta

Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3

Jabatan Fungsional Yang diuji

Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)

Bukti yang akan dikumpulkan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)

Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada

 Hari/ Tanggal :
 Tempat : Dinkes Provinsi Sumatera Barat di Padang
 Jam :
Peserta :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain
kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………….....

Tanda tangan Penguji 1 ……………………………….……….…..

2 ................................................

3.................................................

FORMULIR 5. PENILAIAN (POTROFOLIO)

NAMA : METHA MULYA HARINI Amd P.K

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
6
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

Nip : 198904172011012009
JABATAN : Perekam Medis Lanjutan

HASIL BOBOT HASIL

NO KOMPONEN VERIFIKASI NILAI
M V A T
1 Komponen Utama 80%

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%

a. Sertifikat Pelatihan

1. Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan,tanggal 1 s/d 3 April 2013
2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi :
Penguji 1

Penguji 2

Penguji 3

Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

7
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

FORMULIR 6. UMPAN BALIK DARI PESERTA

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya

 Penguji memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/

menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber uji
kompetensi serta jadwal uji kompetensi

 Penguji berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang

sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji

kompetensi serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai

keputusan uji kompetensi

 Penguji memberikan umpan balik yang mendukung setelah

uji kompetensi serta tindak lanjutnya

 Penguji menggunakan keterampilan komunikasi yang

efektif selama pelaksanaan uji kompetensi

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

8
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Syahroeddin No. 293 Dalik Lubuk Sikaping Telp
(0753)20484 Fax 20484

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

9