Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang BUKIT TINGGI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 031401011022P000019

*031401011022P000019*
FKTP : BONJOL(03140101)

Kabupaten / Kota :
KAB. PASAMAN(0049)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSI IBNU SINA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ABU BAKAR Umur : 50 Tahun : 15-Jan-1972

No. Kartu BPJS : 0001264777457 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Oct-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 07:30 - 12:00, 12:30 - 14:30;14:40 - 18:00

dr WIDIA ARIANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ABU BAKAR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)