FORMAT PENDATAAN SASARAN POLIO 0-59 BLN

Provinsi : Sumatra Barat Desa/Kelurahan Ganggo Hilia

Kabupaten : Pasaman Nama Jorong jr. Musus
Puskemas : Bonjol

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
Apakah anak merupakan sasar
mendapatkan ORI
Campak Rubela
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (bln)
sejak Januari
2022_x000D_
Usia 0-59 bln_x000D_
(Ya =1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak=0)

1 FHAJAR ZULKAEDAH JR. MUSUS 8/2/2018 59 0 1

2 ZAIRA ETI JR. MUSUS 23/03/18 57 0 1
3 AFIKAH M PIPI JR. MUSUS 12/5/2018 56 0 1
4 INDAH NILAWATI JR. MUSUS 31/07/18 53 0 1
5 FELICIA LINA BURHAN JR. MUSUS 17/11/18 50 0 1
6 RAYSA LIZA JR. MUSUS 30/10/18 50 0 1
7 SHAKILA M ADIN NINA JR. MUSUS 7/4/2019 45 0 1
8 M AFNAN EVA S JR. MUSUS 4/10/2019 50 0 1
9 SRI KUMALA DEWI EMA JR. MUSUS 9/7/2019 41 0 1
10 AZLAM A. C MELLY JR. MUSUS 12/6/2019 41 0 1
11 HAFIZ PRATAYA IPAH JR. MUSUS 19/08/19 40 0 1
12 DIRGA O MARTINA JR. MUSUS 30/10/19 40 0 1
13 SANUM S RIMA JR. MUSUS 15/10/2019 39 0 1
14 FANDRO LENI JR. MUSUS 23/12/2019 37 0 1
15 HANIN RINA SULAIDA JR. MUSUS 29/04/2020 33 0 1
16 AZAM A RIKA ANDRIANI JR. MUSUS 20/04/2020 33 0 1
17 AFKAR AL QARNI YULFADILLAH JR. MUSUS 28/05/2020 32 0 1
18 MUHAMMAD RAFID ZIDAN MELIA MURNI JR. MUSUS 28/05/2020 32 0 1
19 AULIA DESMIATI JR. MUSUS 1/6/2020 32 0 1
20 ANEIRA CITRA MUTIARA JR. MUSUS 23/07/2021 18 0 1
21 MUHAMMAD AZLAN M AFRIANI JR. MUSUS 26/11/2020 26 0 1
22 ZAID RIZA AMELIA JR. MUSUS 28/12/2020 25 0 1
23 KHAYRI H. RIFANDRO NELLY JR. MUSUS 30/01/2021 24 0 1
24 SAKILLA NELVA JR. MUSUS 12/3/2021 22 0 1
25 YUMNA MELDAWATI JR. MUSUS 8/4/2021 23 0 1
26 LAURA YENI FARIDA JR. MUSUS 30/03/2021 22 0 1

27 SABRINA NILAWATI JR. MUSUS 4/8/2021 18 0 1

28 HANAN ELVI YANTI JR. MUSUS 4/9/2021 17 0 1
29 PANGERAN KENZO YULIA FANI JR. MUSUS 3/12/2021 14 0 1
30 MUHAMMAD KHABIB A NUR ASMI JR. MUSUS 25/01/2022 12 0 1
31 MUHAMMAD HASBI I RINA SULAIDA JR. MUSUS 31/03/2022 10 0 1
32 MUHAMMAD UMAR A EVA S JR. MUSUS 29/03/2022 10 0 1
33 SOFIA RAMADHANI C ROSMANITA JR. MUSUS 24/04/2022 9 0 1
34 ARSYAKA KHAIRULLAH YELMANITA JR. MUSUS 16/11/2022 2 0 1
 TOTAL 34
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF!
h anak merupakan sasaran Imunisasi Polio (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 4-59 bln_x000D_

(Ya=1, Tidak=0)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
34

#REF!
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi

Kejar_x000D_
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

h Sasaran Imunisasi
Kejar_x000D_ Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela
sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn _x000D_
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungs

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman