Pengelola : Kasi Pemerintahan Desa

B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

JENIS STATUS
NOMOR NAMA LENGKAP/
KELAMI PERKA TEMPAT & TANGGAL LAHIR
URUT PANGGILAN
N WINAN TEMPAT LAHIR
1 2 3 4 5

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………

…………………………
rintahan Desa

PENDIDI DAPAT KE
KAN MEM WARGA ALAMAT LENG
T & TANGGAL LAHIR AGAMA PEKERJAAN
TERAKH BACA NEGARA KAP
TGL IR HURUF AN
6 7 8 9 10 11 12
KEDU
DUKAN
DLM NIK NOMOR KK KET
KELU
ARGA
13 14 15 16

………………..,………… 20XX
Sekretaris Desa ………………………

……………………………
 Pengelola : Kasi Pemerintahan Desa
B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA TAHUN 2020

NOMOR TEMPAT & TANGGAL LAHIR JENIS KEWARGA PENAMBAHAN PENGURANGAN

NAMA LENGKAP/ PANGGILAN
URUT KELAMIN NEGARAAN
TEMPAT TANGGAL DATANG DARI TANGGAL PINDAH KE TANGGAL MENINGGAL TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 07/01/00 9 10 11 12
1 MUHAMAD TONI L WNI NGABEAN, KALIKARUNG 13/01/20
2 NUR MUTMAINAH P WNI TEMPUREJO 23/01/20
3 FITRI NURAINI P WNI BOGOR, JABAR 19/02/20
4 YANTI WONOSOBO 3/18/1998 P KE SIDODADI SAPURAN 3/10/2020

5 RAFA SAPUTRA WONOSOBO 10/30/2016 L KE SIDODADI SAPURAN 3/10/2020

6 AMAN ABDUROHMAN WONOSOBO 4/11/1992 L KE SEMBUNG KARANGSAMBUNG 3/17/2020
7 IDA LAILA P SEMBIR DEMPEL 20/04/20
8 AMINATUN ZURIYAH WONOSOBO 11/24/2002 P JOLONTORO, SAPURAN 5/12/2020
9 MAKMUN L KATILAMPAN KARANGSAMBUNG 15/05/20
10 EDI RIYAN SYAHPUTRA L TANJUNGSARINSAPURAN 16/06/20
11 EKO SUSANTO WONOSOBO L MLIMPAKN WONOSOBO 6/16/2020
12 INDAH RAHMAWATI WONOSOBO 7/5/1982 P MLIMPAKN WONOSOBO 6/16/2020
13 RANIA KHUMAIRA ZIDNI WONOSOBO 28-07-2015 P MLIMPAKN WONOSOBO 6/16/2020
14 AJENG WULAN RAHMADHANI WONOSOBO 10/15/2003 P MLIMPAKN WONOSOBO 6/16/2020
15 MUHAMAD ASNAWI WONOSOBO 08-02-1978 L BANJARNEGARA 6/16/2020
16 ROMLAH P KARANGSAMBUNG 29/06/20
17 SITI NURWALIYAH P KETEPENG WATUDUWUR 02/07/20
18 HEVI ARIYANTI P SUMBER DATAR TINGGI 08/07/20
20 RINI RISTANTI WONOSOBO 09-10-2002 P BAWONGSO KALIKAJAR 7/20/2020
21 SUGIYANTA L YOGYAKARTA 8/10/2020
22 RUMINAH P YOGYAKARTA 8/10/2020
23 SITI ASIYAH P DEMPEL 26/08/20
24 SITI ZAENAP P TEMPUREJO 27/08/20
25 SITI MUTIWI WONOSOBO 8/5/1972 P BANYUMAS 8/31/2020
26 DONA ELSETIAFIKNY SAEFUDIN WONOSOBO 2/15/2006 P BANYUMAS 8/31/2020
27 YULIATI P SILULUD WADASLINTANG 09/06/20
28 SAGINEM 12/31/1965 P POLOWANGI PITURUH 01/09/20
29 EKO YULIANTO L KALIBAWANG KARANGSAMBUNG 9/14/2020
30 MAD SOLEH WONOSOBO 11/10/1967 L BEKASI JAWA BARAT 9/15/2020
31 MUHAMAD ASNAWI L SERANG KEJAJAR 01/09/20
32 ERNI RIHANAH P SEDAYU DEMPEL 25/08/20
33 TAHYAR WONOSOBO 6/5/1961 1
34 TUMINAH PADOLI WONOSOBO 11/28/1952 1
35 WASILAH WONOSOBO 5/17/1984 P GEMILING KEPIL 19/10/20
36 AFRA NAILA KHALISA WONOSOBO 12/22/2013 P GEMILING KEPIL 19/10/20
37 TEGUH WATIYAH WONOSOBO 6/27/2001 P LUBUK HIJAU MENTOBHI KALTENG 11/17/2020
38
 Mengetahui : Pengarengan, 20 Desember 2020
Kepala Desa Pengarengan Sekrataris Desa Pengarengan

BAMBANG PURWOKO, SH. AGUS SUJONO

 KET

13
KE PERBOTA RT 02
KE PNGRNGN RT 03
04/01, ISTRI IRFAN.A
DARI RT 05/04

DARI RT 01/03
KE 02/02
DARI RT 01/04
KACANGAN, 02/04
SIJABUNG, 04/01
PINDAH KK DARI RT 01/03

DARI RT 02/03
PERBOTA, 03/02
SIJABUNG , 03/01
SIJABUNG, 01/01
DARI RT 02/01
SUAMI/ISTRI DARI RT 05/04

KACANGAN 05/04
02/01 / ISTRI AHMAD SOLEH
DARI SIJABUNG 04/01/KK
DARI SIJABUNG 04/01/KK
KE PERBOTA 03/02

KACANGAN RT 02/04
PENGARENGAN, 03/03
RT 01/03
KACANGAN RT 01/04
KACANGAN RT 05/04
SIJABUNG RT 04/01
KACANGAN RT 04/04
PERBOTA,03/02 (WARISTIONO)
PERBOTA,03/02 (WARISTIONO)
KACANGAN 05/04
n, 20 Desember 2020
s Desa Pengarengan

GUS SUJONO
 Pengelola : Kasi Pemerintahan Desa
B.3 BUKU REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK
REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN JANUARI TAHUN 2020

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI
JML PENDUDUK AKHIR BULAN
NOMO LAHIR DATANG MENINGGAL PINDAH
NAMA DUSUN/ JML JML JML
R WNI WNA JML KET
LINGKUNGAN ANGGOTA JIWA ANGGOT
URUT KK WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML JML
KELUARGA (7+8) A
KK JIWA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P KELUAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 GA
31 32 33
1 SIJABUNG 370 387 0 0 239 518 757 1 2 239 521 760 AK

2 PERBOTA 302 279 197 384 581 1 198 384 582 KK

3 PENGARENGAN 205 176 131 250 381 1 131 251 382 AK

4 KACANGAN 389 357 241 505 746 241 505 746

JUMLAH 1266 1199 0 0 808 1657 2465 809 1661 2470

PENGARENGAN, 31 JANUARI 2020

VERIFIKASI KASI PEMERINTAHAN

SEKRETARIS DESA PENGARENGAN DESA PENGARENGAN

AGUS SUJONO GHOFUR

MENGETAHUI :
KEPALA DESA PENGARENGAN

BAMBANG PURWOKO, SH.

 Pengelola : Kasi Pemerintahan Desa
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

JENIS KELAMIN
NOMOR NOMOR IDENTITAS/
NAMA LENGKAP
URUT L P TANDA PENGENAL

1 2 3 4 5

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………….

…………………………………….
 KEWARGANEGARAAN MAKSUD DAN
TEMPAT DAN TANGGAL PEKER DATANG
KEBAN TUJUAN
LAHIR/ UMUR JAAN KETURUNAN DARI
GSAAN KEDATANGAN
6 7 8 9 10 11

getahui :
……………………….

…………………….
NAMA DAN
DATANG PERGI
ALAMAT YG KET
TANGGAL TANGGAL
DIDATANGI
12 13 14 15

……………………….., ………………….. 20XX

Sekretaris Desa ………………………

……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

NOMOR
NO. KK NAMA LENGKAP
URUT

1 2 3
 Pengelola : Kasi Pemerintahan Desa

RTU KELUARGA

TEMPAT/
JENIS Gol. PENDIDI PEKERJ
NIK TANGGAL AGAMA
KELAMIN Darah KAN AAN
LAHIR

4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………
 STATUS ORANG TUA
STATUS TEMPAT DAN KEWAR
HUB.
ALAMAT PERKAWIN TANGGAL GANEGA
KELUAR
AN DIKELUARKAN RAAN AYAH IBU
GA
11 12 13 14 15 16 17

…………………., ……………………….. 20XX

Sekretaris Desa ……………………..

……………………………………..
 TGL
MULAI
KET
TINGGAL
DI DESA
18 19

……………….. 20XX
…………………..

………………..
SUMBER BUKU ADMINISTRASI KASI PEMERINTAHAN D
ERINTAHAN DESA <<< KLIK