Kepada YTH,

KEPALA DINAS PMD (DPMD) KABUPATEN TANAH LAUT

Di -
Pelaihari

Dengan Hormat

Saya selaku mewakili Tokoh Masyarakat dan Warga Masyarakat Desa Simpang Empat Sungai
Baru Kecamatan Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan,
Dengan ini Mengajukan Permohonan Pejabat Kepala Desa Simpang Empat Sungai Baru, dengan
nama sebagai berikut :

- Nama : AGUS SALIM.S.pd

- NIP : 19660819 199211 1 001
- Pangkat / Golongan : Pembina / IV / A
- Jabatan : Kepala Sekolah
- Tempat Tugas : UPTD SDN 3 Asam-Asam
- Tempat Tanggal Lahir : Hulu Sungai Tengah.19-08-1966
- Pendidikan : S.1
- Nomor Hp / Wa : 085249654118
- Alamat : Jl.Ayani Rt.05/01 Desa Simpang Empat Sungai Baru Kec.Jorong

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan sudah berkoordinasi dan
didukung oleh tokoh agama,tokoh masyarakat,tokoh pemuda dan warga masyarakat Desa
Simpang Empat Sungai Baru, dengan harapan Kepala Dinas DPMD bisa mengabulkan
Permohonan ini atau Memproritaskan Nama tersebut diatas untuk di rekomendasikan kepada
Bapak Bupati Tanah Laut dan selebihnya diucapkan banyak terima kasih.
Daftar nama tokoh masyarakat terlampir

Simpang Empat Sungai Baru,21 Desember 2020

A/n Mewakili Tokoh Masyarakat

= H.GAZALI RAHMAN =
Tembusan :

1. YTH, Bapak BUPATI TANAH LAUT

2. YTH, Bapak CAMAT JORONG
3. Arsif
 DAFTAR TOKOH MASYARAKAT
DESA SIMPANG EMPAT SUNGAI BARU

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.

SIMPANG EMPAT SUNGAI BARU.21 DESEMBER 2020

A/N MEWAKILI TOKOH MASYARAKAT

= H. GAZALI RAHMAN =
 DAFTAR NAMA TOKOH MASYARAKAT
DESA SIMPANG EMPAT SUNGAI BARU KECAMATAN JORONG

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 H.GAZALI RAHMAN TOKOH MASYARAKAT RT.01/01
2 SUKARSO KETUA RT .01 RT.01/01
3 ISPUL HAMID KETUA BPD RT.06/01
4 H.JAMHURI KETUA RT.12 RT.12/02
5 SETIA WARDI/APUY TOKOH MASYARAKAT RT.11/02
6 H.A.SAYUTI TOKOH MASYARAKAT RT.07/01
7 ALIAS TOKOH MASYARAKAT RT.05/01
8 M.FAISAL TOKOH MASYARAKAT RT.05/01
9 SYAHRIN TOKOH MASYARAKAT RT.05/01
10 RUSTAM KETUA RT.07 RT.07/01
11 ALIANSYAH TOKOH AGAMA RT.02/01
12 S.RAHMAN TOKOH MASYARAKAT RT.04/01
13 M.FARHANI TOKOH PEMUDA RT.04/01
14 DEDI WAHYU TOKOH PEMUDA RT.06/01
15 SUNARYO PETANI RT.05/01
16 MURJANI KETUA RT.06 RT.06/01
17 RAHMADI ANGGOTA BPD RT.12/02
18 SUBANDI TOKOH MASYARAKAT RT.10/02
19 MUHAMDI TOKOH MASYARAKAT RT.10/02
20 ISHAK TOKOH PEMUDA RT.05/01
21 FATHUR RAHMAN TOKOH MASYARAKAT RT.17/03
22 GUSTRI YANOR TOKOH MASYARAKAT RT.14/03
23 DWI HANDOKO KETUA RT.16 RT.16/03
24 H.FAHRUDDIN M.KARTI TOKOH AGAMA RT.04/01
25 AKHMAD FAUZI ANGGOTA BPD RT.01/01

SIMPANG EMPAT SUNGAI BARU,21 DESEMBER 2020

MEWAKILI TOKOH MASYARAKAT

= H.GAZALI RAHMAN =