FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Jabatan atau Jenis Pekerjaan yang Dilamar Foto

:
Position or Type of Job Applied

3x4

A. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Nama Lengkap ( dengan huruf cetak ) :

Full Name ( In Block Letter )

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth :

Agama / Religion :

Kewarganegaraan / Citizenship :

Nomor Telepon Selular / Cellular Phone Number :

Alamat Surat Elektronik / Email Address :

Jenis Kelamin / Sex : Pria / Male Wanita / Female Golongan Darah :

Blood Group :
Status Perkawinan / Marital Status : Lajang / Single Menikah / Married

Janda / Widow Duda / Widower

Tinggi / Height : cm Berat / Weight : kg

Nomor Celana / Pants size :

Ukuran Baju / Shirt size :
Nomor Sepatu / Shoes size :
Alamat Sekarang / Present Address :

No. KTP / ID Card Number :

KTP Dikeluarkan di / ID Card ssued At :

Nomor Telephone Rumah / Home Phone Number :

Masih ada/ Still alive

Nama Ayah / Father's Name :
Alm/passed away
Masih ada/ Still alive
Nama Ibu / Mother's Name :
Alm/passed away

Alamat Orang Tua / Parent's Address :

B. IDENTITAS KELUARGA / FAMILY IDENTITY
1. Susunan keluarga, jika sudah menikah ( istri/suami/anak-anak) / Family structure (wife/husband/children)

Hubungan Keluarga / Jenis Kelamin / Tempat & Tanggal Lahir / Pendidikan terakhir / Pekerjaan /
No. Nama / Name
Relationship Sex Place & Date of Birth Last Education Occupation

Istri/Suami /
1.
wife/husband

2. Anak - 1 / 1st Child

3. Anak - 2 / 2nd Child

4. Anak - 3 / 3rd Child

5. Anak - 4 / 4th Child

2. Susunan keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda sendiri)

/ Family structure (Father, mother, siblings, including yourself)

Hubungan Keluarga / Jenis Kelamin / Tempat & Tanggal Lahir / Pendidikan Terakhir / Pekerjaan /
No. Nama / Name
Relationship Sex Place & Date of Birth Last Education Occupation

1. Ayah / Father

2. Ibu / Mother

3. Anak - 1 / 1st Child

4. Anak - 2 / 2nd Child

5. Anak - 3 / 3rd Child

6. Anak - 4 / 4th Child

7. Anak - 5 / 5th Child

8. Anak - 6 / 6th Child

9. Anak - 7 / 7th Child

Dalam hal kecelakaan ( darurat ) harap menghubungi / In case of accident (emergency), please contact :

1. Nama / Name :
Hubungan dengan Saudara / Relationship to you :
Alamat / Address :

Telepon / Telephone :

2. Nama / Name :
Hubungan dengan Saudara / Relationship to you :
Alamat / Address :

Telepon / Telephone :

Sanak saudara yang masih bekerja di PT Darma Henwa, Tbk

Relatives in PT Darma Henwa, Tbk
Nama / Name :
Posisi & Departemen / Position& Department :
Nomor Telepon Selular / Cellular Phone Number :

Teman yang masih bekerja di PT Darma Henwa, Tbk

Friends in PT Darma Henwa, Tbk
Nama / Name :
Posisi & Departemen / Position& Department :
Nomor Telepon Selular / Cellular Phone Number :
 C. PENDIDIKAN / EDUCATION
Tingkat Dari Sampai Nama Sekolah / Kursus Berijasah
Grade From To School / Course Name Diploma/Certificate

SD / Elementary School Ya/Yes Tidak/No

SMTP / Junior High School Ya/Yes Tidak/No

Jurusan / Major :
SMTA / Senior High School Ya/Yes Tidak/No

Jurusan / Major :
Universitas / University Ya/Yes Tidak/No

Jurusan / Major : IPK / GPA :

Lain-lain / Other ( Kursus / Ya/Yes Tidak/No

Course ) Ya/Yes Tidak/No

Ya/Yes Tidak/No

Ya/Yes Tidak/No

Ya/Yes Tidak/No

D. RIWAYAT KESEHATAN / MEDICAL HISTORY

Apakah Saudara dalam keadaan sehat sekarang? Ya / Yes Tidak / No

Are You in good health now?

Apakah Saudara pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, sebutkan jenis penyakit dan berapa lama saudara di rawat.
/ Have you ever been hospitalized? If yes, specify the type of disease and how long the siblings in care.

Apakah saudara sedang menjalani pengobatan rutin / berkala untuk penyakit tertentu? Jika ya, jelaskan
/ Are you doing some treatment periodically for certain disease? If yes, please explain

Apakah Saudara pernah pernah mengalami gangguan jasmani yang tetap atau sering mengganggu? Jika ya, jelaskan.
/ Do you ever suffered permanent physical disorder or often interfere? If yes, please explain.

Apakah Saudara pernah mengalami suatu kecelakaan atau menderita suatu penyakit yang serius / Do you
have had any injury or serious disease ? Ya / Yes Tidak / No

Jika YA / If Yes, 1. Tulang Punggung / Back Injury

2. Penyakit Jantung / Heart Disease
3. Patah Tulang / Broken Bone
4. Gangguan Penglihatan / Eye Sight Trouble
5. Gangguan Pendengaran / Hearing Defect
6. Penyakit Paru-paru / TBC
7. Penyakit Hati / Hepatities
8. Penyakit Malaria / Malaria Disease
9. Ketergantungan Narkoba / Drugs Addict
10. Kanker / Cancer
11. Lain-lain / Others
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA / FAMILY MEDICAL HISTORY
Apakah Suami/Istri )* saudara dalam keadaan sehat? Ya / Yes Tidak / No
Is your husband/wife in good health?

Apakah Suami/Istri* saudara pernah mengalami gangguan jasmani yang tetap atau sering mengganggu? Jika ya, jelaskan.
/ Does your Husband / Wife ever suffered permanent physical disorder or often interfere? If yes, please explain.

Apakah Suami/Istri* saudara sedang menjalani pengobatan rutin / berkala untuk penyakit tertentu? Jika ya, jelaskan
/ Does your Husband/Wife doing some treatment periodically for certain disease? If yes, please explain

Apakah Suami/istri saudara pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, sebutkan jenis penyakit dan berapa lama saudara di rawat.
/ Have your Husband / wife ever been hospitalized? If yes, specify the type of disease and how long the siblings in care.

Apakah Suami/Istri* saudara pernah mengalami suatu kecelakaan atau menderita penyakit yang serius?
Has your husband/wife had any injury or serious disease ? Ya / Yes Tidak / No

Jika YA / If Yes, Sejak / Since

1. Tulang Punggung / Back Injury …… / ……. / ………….
2. Penyakit Jantung / Heart Disease …… / ……. / ………….
3. Patah Tulang / Broken Bone …… / ……. / ………….
4. Gangguan Penglihatan / Eye Sight Trouble …… / ……. / ………….
5. Gangguan Pendengaran / Hearing Defect …… / ……. / ………….
6. Penyakit Paru-paru / TBC …… / ……. / ………….
7. Penyakit Hati / Hepatities …… / ……. / ………….
8. Penyakit Malaria / Malaria Disease …… / ……. / ………….
9. Ketergantungan Narkoba / Drugs Addict …… / ……. / ………….
'10. Kanker / Cancer …… / ……. / ………….
'11. Lain-lain / Others …… / ……. / ………….

Apakah semua anak saudara yang masih dalam tanggungan Ya / Yes Tidak / No
(di bawah 21 Tahun) dalam keadaan sehat ?
Are your children (under 21 years old) in good health?

Apakah ada anak saudara pernah mengalami gangguan jasmani yang tetap atau sering mengganggu? Jika ya, jelaskan.
/ Does your child ever suffered permanent physical disorder or often interfere? If yes, please explain.

Apakah ada anak saudara yang sedang menjalani pengobatan rutin / berkala untuk penyakit tertentu? Jika ya, jelaskan
/ Does your child doing some treatment periodically for certain disease? If yes, please explain

Apakah ada anak saudara yang pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, sebutkan jenis penyakit dan berapa lama saudara di
rawat. / Does your child ever been hospitalized? If yes, specify the type of disease and how long the siblings in care.

Apakah ada anak saudara yang pernah mengalami suatu kecelakaan atau menderita penyakit yang serius / Has your
child had any injury or serious disease ? Ya / Yes Tidak / No
Jika YA / If Yes, Sejak / Since
1. Tulang Punggung / Back Injury …… / ……. / ………….
2. Penyakit Jantung / Heart Disease …… / ……. / ………….
3. Patah Tulang / Broken Bone …… / ……. / ………….
4. Gangguan Penglihatan / Eye Sight Trouble …… / ……. / ………….
5. Gangguan Pendengaran / Hearing Defect …… / ……. / ………….
6. Penyakit Paru-paru / TBC …… / ……. / ………….
7. Penyakit Hati / Hepatities …… / ……. / ………….
8. Penyakit Malaria / Malaria Disease …… / ……. / ………….
9. Ketergantungan Narkoba / Drugs Addict …… / ……. / ………….
'10 Kanker / Cancer …… / ……. / ………….
11. Lain-lain / Others …… / ……. / ………….
 F. PENGALAMAN KERJA / WORK EXPERIENCE
(2 Perusahaan Terakhir / The latest two companies)
1 Nama Perusahaan / Company name :
Industri Perusahaan / Company Industry : Gaji Terakhir / Last Salary :
Tanggal Mulai Bekerja / Join date : s.d / to
Jabatan Awal / Initial Position : Jabatan Terakhir / Last Position :

Jabatan atasan Saudara / supervisor's position : Grade terakhir :

Alamat Perusahaan / Company address :

Telepon / Phone :
:
Alasan Berhenti Bekerja / Reason for leaving

2 Nama Perusahaan / Company name :

Industri Perusahaan / Company Industry : Gaji Terakhir / Last Salary :
Tanggal Mulai Bekerja / Join date : s.d / to
Jabatan Awal / Initial Position : Jabatan Terakhir / Last Position :

Jabatan atasan Saudara / supervisor's position : Grade terakhir :

Alamat Perusahaan / Company address :

Telepon / Phone :
:
Alasan Berhenti Bekerja / Reason for leaving

Referensi / Reference
1 Nama / Name : 2. Nama / Name :
Jabatan / Position : Jabatan / Position :
Nama Perusahaan / Company Name : Nama Perusahaan / Company Name :
Alamat perusahaan / Company Address : Alamat perusahaan / Company Address :

Telepon/HP / Phone/Cellular Number : Telepon/HP / Phone/Cellular Number :

Khusus untuk Operator

Unit-unit Alat Berat yang pernah dioperasikan:
No Jenis Unit / Alat Berat Dari (Tahun) Sampai (Tahun)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Gaji dan fasilitas kerja yang diharapkan :

Expected Salary and working facility :

Kesediaan waktu mulai bekerja :

Available date to join:

Bersediakah saudara ditempatkan di luar pulau jawa atau di seluruh wilayah operasional perusahaan?
Would you available to placed outside the island of Java or in all operational areas of the company?
 G. LAIN-LAIN / OTHERS
Bahasa yang dikuasai
Bicara / Speaking Membaca / Reading Menulis / Writing
Languanges proficiency

Bahasa Indonesia / Indonesian Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No

Bahasa Inggris / English Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No

Lain - lain / Other Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No

Tingkat / Level
Kemampuan Komputer
Keterangan / Remark
Computer literacy Begginer / Intermediate / Advance

Apakah Anda pernah bekerja di PT Darma Henwa, Tbk sebelumnya?

Ya / Yes Tidak / No
(Have you ever worked at PT Darma Henwa, Tbk before?)

Jika Ya, untuk posisi apa? / If Yes, in what position?

Lokasi Kerja / Working Location

Sejak / From s.d / to

1. Apa yang Saudara ketahui tentang perusahaan kami ? / What do you know about our company ?

2. Apakah Saudara pernah berurusan dengan polisi atau pengadilan karena tindakan kriminal? Jika ya, jelaskan kasus hukumnya

dan sebutkan tahun / Have you ever dealt with the police or the courts for criminal acts? If yes, explain the case and year

Kegemaran / Hobbies :

No Kartu Jamsostek / Insurance Card No :

Jenis SIM / Driving Lisence Type : Berlaku sampai tanggal / Valid to date :
Nomer SIM / Driving Lisence No. :

No Kartu NPWP / NPWP Card No. :

Keterangan diatas, saya berikan dengan sebenarnya. Jika dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan keterangan yang saya berikan saat ini,
saya bersedia menerima sanksi yang berlaku sampai dengan pemutusan hubungan kerja.

I certify that the above information is true. I will take fully responsibility for all of my data submitted and I am willing to accept
the sanctions applicable including the cancellation of the working agreement in the future if the Company finds things
that are not in accordance with the information given.

Kota / City : Tanggal / Date : Tanda tangan / Signature :