Pas Photo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 4x6

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :

5. Telepon / HP / Email :
6. Agama :
7. Tinggi Badan :
8. Berat Badan :
9. No. KTP :
10. Anak ke : ______ dari _____ bersaudara
11. Yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat (bukan serumah):
Nama :
Alamat :
No. telepon :

B. IDENTITAS KELUARGA DAN LINGKUNGAN

1. Status : Anak Kandung / Anak angkat *)

2. Nama Ayah :
Pekerjaan, alamat :

3. Nama Ibu :
Pekerjaan, alamat :

4. Saudara Kandung :

No Nama Hubungan sbg Usia Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
5. Nama istri , usia :
Pekerjaan istri :
6. Anak – anak :

No Nama Tempat/tgl lahir Pendidikan

C. RIWAYAT PENDIDIKAN (Mulai dari pendidikan yang terakhir)

Jenjang
Nama Sekolah / Tahun Tahun
Pendidi Jurusan IPK
Perguruan Tinggi Masuk Lulus
kan

Kursus/Training Tempat Tahun Bersertifikat/Tdk

D. RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dari pekerjaan yang terakhir)

Dari s/d Gaji Alasan

Nama Perusahaan Posisi
tahun terakhir Berhenti
E. REFERENSI KERJA

Nama Lengkap Posisi Nama Perusahaan No Telephone

Formulir ini saya isi dengan data yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui data
yang saya berikan palsu / tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
hukum yang berlaku.

Dibuat di … pada tanggal :

Tanda tangan,

materai
10.000

(Nama terang)

Matera
i