DITJEN POTHAN

KEMENTERIAN PERTAHANAN RI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Ii Abdul Basit Agama : Islam

: Kawin/belum kawin : Kawin

Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Dusun.Cikalong

Tempat lahir : Rt/Rw.20/05
Desa.Jabong
Kecamatan.Pagaden
Kabupaten.Subang
Jawa Barat

Tanggal lahir :
Suku :

KECAKAPAN
Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg Bahasa Menulis
Rambut :
Mata :
Ciri lain :
Golongan darah :

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
SMP :
SMU :
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun) a.

b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti: a.

b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti: a.

b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang

dipalsukan saya bersedia dituntut secara hukum.

Mengetahui
FOTO CALON
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
4x6

.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu