Cijulang,

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional III BKN
Jalan Surapati no. 10
di
BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / KEDUA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP / Nomor identitas :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organiasasi :
6. Intansi :
7. Tempat Tanggal lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama / kedua dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah
ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Intansi :
g. Tempat/ Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
j. Alamat :

II. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan syah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 3 ( tiga );
b. Pas Foto suami/Istri saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 ( tiga ).
III. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami saya.
IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kasubag Umum dan Kepegawaian Hormat Saya,
Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

Hj. SRIE HERYANI N, S.Kep.Msi

NIP. 19661218 198603 2 003 NIP.

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Intansi :
7. Tempat Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
10. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

Tanggal Tanda Tangan

No Nama Tanggal Lahir Alamat KET
Perkawinan Istri / Suami
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah / Ibu Ket

1 2 3 4 5 6

Mengetahui
KaSubBag Umum dan Kepegawaian Hormat Saya,
Dinas Kesehatan kaabupaten Pangandaran

Hj. SRIE HERYANI N, S.Kep.Msi ...................................

NIP. 19661218 198603 2 003 NIP