NOMOR : 08/SE.

1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Soreang, 19 Desember 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Bandung
melalui
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembagan Sumber Daya
Manusia
di
SOREANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan Pekerjaan :
Satuan Organisasi :
Instansi :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Dengan ini memberitahukan bahwa saya :

Pada tanggal :
di :
Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan pria/wanita sebagai berikut di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

a. Foto copy Surat Nikah (dilegalisir KUA)
b. Pas Foto Suami atau Istri PNS ukuran 2x3 (3 lembar)

Sehubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat pernikahan tersebut di dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi ISTRI/SUAMI saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Atasan Langsung, Hormat saya,

( ) ( )
NIP. NIP.
 S E. BAKN Tgl. 26 APRIL 1983
No. 8/se/1983

PEMERINTAH PROPINSI JAWA – BARAT

INSI JAWA – BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I/DINAS/DIREKTORAT/
LEMBAGA TK.I/KAB/KODYA DT.II

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan ruang :
4. Jabatan :
5. Satuan organisasi :
6. Tanggal lahir :
7. Jenis kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

B. A N A K

NO NAMA JENIS TANGGAL NAMA IBU/AYAH KET

KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6

Mengetahui
Atasan Langsung, Hormat saya,

( ) ( )
NIP. NIP.