DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. N a m a :
2. NIP/ Nomor Identitas *) 1 :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. Jabatan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / kepecayaan Terhadap Tuhan
Yang Maha Esa :
9. A l a m a t :

II. SUSUNAN KELUARGA : *) 2

A. ISTERI / SUAMI *) 3
TANGGA TANDA
TANGGAL
NO L PERKA- TANGAN
NAMA LAHIR ALAMAT KET
WINAN ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

B. A N A K
JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA IBU / AYAH KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6

Kepala (atasan langsung/Kasubbag TU masing2 Direktorat) Jakarta,

NIP NIP