59fbd FORMULIR DAFTAR KELUARGA PNS

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : RAMLAH, S. Pd
2. NIP : 19700719 200502 2 004
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV.a
4. Jabatan / Pekerjaan : Guru / Pegawai Negeri Sipil
5. Satuan Organisasi : SMA Negeri 1 Parigi
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Randomayang, 19 Juli 1970
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jln. Telkom Lorong Jihad Parigi
II. Susunan Keluarga :
A. Isteri / Suami
TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

NO. NAMA ALAMAT KET.
LAHIR PERKAWINAN ISTERI / SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
Jln. Telkom
Abdul Sahid N. Badja,
1 28 – 10 – 1969 11 – 02 – 1999 Lorong Jihad Suami
S Pd. M Si
Parigi
B. Anak
TANGGAL
NO. NAMA JENIS KELAMIN NAMA IBU / AYAH KET.
LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. Nur Magfira S. Badja Perempuan 28 – 11 – 1999 Ramlah, S. Pd AK
2. Khairunisa S. Badja Perempuan 07 – 04 – 2002 Ramlah, S. Pd AK
3. Abd. Gaffar Siddik S. Badja Laki – laki 17 – 09 – 2008 Ramlah, S. Pd AK
Parigi, 23 September 2021
Mengetahui;
Kepala Sekolah Pembuat Daftar,
ABDUL MUIS, S. Pd,. M. Si RAMLAH, S. Pd

PEMBINA IV/a NIP. 19700719 200502 2 004
NIP. 19720207 200502 1 004
1. Nama : VERNINGSY MPOU LAMANA, S. Pd

2. NIP : 19731220 200701 2 009
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV. a
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Ampana, 20 Desember 1973
8. Agama : Islam
9. Alamat : Kelurahan Bantaya
A. Isteri / Suami

1 2 3 4 5 6 7
Sunarse Putra Kelurahan

1. 15 Juni 1978 Suami
Setiawan Bantaya
B. Anak
TANGGAL
LAHIR
1 2 3 4 5 6
VERNINGSY MPOU
1. Muhammad Agshan Lamana Laki – laki 16 – 08 – 2004 AK
LAMANA, S. Pd
VERNINGSY MPOU
2. Abdul Rafi Lamana Laki – laki 13 – 02 – 2006 AK
LAMANA, S. Pd
Mengetahui;
ABDUL MUIS, S. Pd,. M. Si VERNINGSY MPOU LAMANA, S. Pd

PEMBINA IV/a NIP. 19731220 200701 2 009
NIP. 19720207 200502 1 004
1. Nama : ROSMALA, S. Ag
2. NIP : 19760618 201411 2 002
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III.c
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Bulukumba, 18 Juni 1976
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jln. Alaudin Kel. Masigi
A. Isteri / Suami

1 2 3 4 5 6 7
Jln. Alaudin
1 Adilman 12 – 12 – 1950 07 – 07 – 2008 Suami
Kel. Masigi
B. Anak
TANGGAL
LAHIR
1 2 3 4 5 6
1 Laode Muh. Albar Laki – laki 10 – 01 – 2002 Rosmala, S. Ag AK
2 Nurul Qomariah Perempuan 28 – 02 – 2003 Rosmala, S. Ag AK
3 Nurzakiyyah Perempuan 21 – 04 – 2009 Rosmala, S. Ag AK
Mengetahui;
ABDUL MUIS, S. Pd,. M. Si ROSMALA, S. Ag

PEMBINA IV/a NIP. 19760618 201411 2 002
NIP. 19720207 200502 1 004
1. Nama : ABDUL SAHID N. BADJA, S Pd. M Si

2. NIP : 19691028 199903 1 005
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV. a
4. Jabatan / Pekerjaan : Inspektur Bantu Bid. Investigasi / PNS
5. Satuan Organisasi : Inspektorat Daerah, Kabupaten Parigi Moutong
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Parigi, 28 Oktober 1969
7. Jenis Kelamin : Laki – laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jln. Telkom Lorong Jihad Parigi
A. Isteri / Suami

1 2 3 4 5 6 7
Jln. Telkom
1 Ramlah, S. Pd 19 – 07 – 1970 11 – 02 – 1999 Lorong Jihad Isteri
Parigi
B. Anak
TANGGAL
LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. Nur Magfira S. Badja Perempuan 28 – 11 – 1999 Abdul Sahid N. Badja AK
2. Khairunisa S. Badja Perempuan 07 – 04 – 2002 Abdul Sahid N. Badja AK
3. Abd. Gaffar Siddik S. Badja Laki – laki 17 – 09 – 2008 Abdul Sahid N. Badja AK
Mengetahui;
Inspektorat Daerah Pembuat Daftar,
ADRUDIN NUR, S Pd. M Si ABDUL SAHID N. BADJA, S Pd. M Si

PEMBINA UTAMA IV/c NIP. 19691028 199903 1 005
NIP. 19700501 199801 1 002
1. Nama : ADILMAN
2. NIP : 040047898
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
4. Jabatan / Pekerjaan : Pensiunan
5. Satuan Organisasi : Purna Bakti Kemasyarakatan
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayumalue, 12 – 12 – 1950
7. Jenis Kelamin : Laki – laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jln. Alaudin Kel. Masigi
A. Isteri / Suami

1 2 3 4 5 6 7
Jln. Alaudin
1 Rosmala, S. Ag 18 – 06 – 1976 07 – 07 – 2008 Isteri
Kel. Masigi
B. Anak
TANGGAL
LAHIR
1 2 3 4 5 6
1 Laode Muh. Albar Laki – laki 10 – 01 – 2002 Adilman AT
2 Nurul Qomariah Perempuan 28 – 02 – 2003 Adilman AT
3 Nurzakiyyah Perempuan 21 – 04 – 2009 Adilman AK
Mengetahui;
Kepala Lapas Kelas III Parigi Pembuat Daftar,
MUHAMMAD ASKARI UTOMO, A, Md.IP.SH.MH ADILMAN

PENATA MUDA TKT I III/d NIP. 040047898
NIP. 19720207 200502 1 004
1. Nama : SUNARSE PUTRA SETIAWAN

2. NIP : 19780515 201409 1 001
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tkt I / II.b
4. Jabatan / Pekerjaan : Staf Bidang Prasarana / Pegawai Negeri Sipil
5. Satuan Organisasi : Dinas Perhubungan
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Parigi, 15 Juni 1978
7. Jenis Kelamin : Laki – laik
8. Agama : Islam
9. Alamat : Kelurahan Bantaya
A. Isteri / Suami

1 2 3 4 5 6 7
Verningsy Mpou Kelurahan

1. 20 Desember 1973 Isteri
Lamana, S. Pd Bantaya
B. Anak
TANGGAL
LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. Muhammad Agshan Lamana Laki – laki 16 – 08 – 2004 Sunarse Putra Setiawan AT
2. Abdul Rafi Lamana Laki – laki 13 – 02 – 2006 Sunarse Putra Setiawan AT
3. Feri Putra Laki – laki 27 - 09 – 2006 Sunarse Putra Setiawan AK
Mengetahui;
Kepala Dinas Perhubungan Pembuat Daftar,
H. ARMAN, S. Pd, M. Si SUNARSE PUTRA SETIAWAN

NIP. 19650612 198703 1 017 NIP. 19780515 201409 1 001

59fbd FORMULIR DAFTAR KELUARGA PNS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

59fbd FORMULIR DAFTAR KELUARGA PNS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

II. Susunan Keluarga :

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

1. Nur Magfira S. Badja Perempuan 28 – 11 – 1999 Ramlah, S. Pd AK

2. Khairunisa S. Badja Perempuan 07 – 04 – 2002 Ramlah, S. Pd AK

3. Abd. Gaffar Siddik S. Badja Laki – laki 17 – 09 – 2008 Ramlah, S. Pd AK

Parigi, 23 September 2021

ABDUL MUIS, S. Pd,. M. Si RAMLAH, S. Pd

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : VERNINGSY MPOU LAMANA, S. Pd

II. Susunan Keluarga :

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

Sunarse Putra Kelurahan

Parigi, 23 September 2021

ABDUL MUIS, S. Pd,. M. Si VERNINGSY MPOU LAMANA, S. Pd

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

II. Susunan Keluarga :

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

1 Laode Muh. Albar Laki – laki 10 – 01 – 2002 Rosmala, S. Ag AK

2 Nurul Qomariah Perempuan 28 – 02 – 2003 Rosmala, S. Ag AK

3 Nurzakiyyah Perempuan 21 – 04 – 2009 Rosmala, S. Ag AK

Parigi, 23 September 2021

ABDUL MUIS, S. Pd,. M. Si ROSMALA, S. Ag

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ABDUL SAHID N. BADJA, S Pd. M Si

II. Susunan Keluarga :

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

1. Nur Magfira S. Badja Perempuan 28 – 11 – 1999 Abdul Sahid N. Badja AK

2. Khairunisa S. Badja Perempuan 07 – 04 – 2002 Abdul Sahid N. Badja AK

Parigi, 23 September 2021

ADRUDIN NUR, S Pd. M Si ABDUL SAHID N. BADJA, S Pd. M Si

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

II. Susunan Keluarga :

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

1 Laode Muh. Albar Laki – laki 10 – 01 – 2002 Adilman AT

2 Nurul Qomariah Perempuan 28 – 02 – 2003 Adilman AT

3 Nurzakiyyah Perempuan 21 – 04 – 2009 Adilman AK

Parigi, 23 September 2021

MUHAMMAD ASKARI UTOMO, A, Md.IP.SH.MH ADILMAN

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUNARSE PUTRA SETIAWAN

II. Susunan Keluarga :

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

Verningsy Mpou Kelurahan

1. Muhammad Agshan Lamana Laki – laki 16 – 08 – 2004 Sunarse Putra Setiawan AT

2. Abdul Rafi Lamana Laki – laki 13 – 02 – 2006 Sunarse Putra Setiawan AT

3. Feri Putra Laki – laki 27 - 09 – 2006 Sunarse Putra Setiawan AK

Parigi, 23 September 2021

H. ARMAN, S. Pd, M. Si SUNARSE PUTRA SETIAWAN

Anda mungkin juga menyukai