LAMPIRAN: KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

NOMOR :
TANGGAL :
FORMULIR PENDAFTARAN SUAMI
Model A/ii/19669
Nama Anak(2) LK / PR Tangga KETERANGAN TENTANG IBU/AYAH Keterangan yang bersangkutan
Kandung l lahir Nama Telah Telah meninggal
dicearai pada tanggal
pada tanggal
1 2 3 4 5 6 7
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Dahliawati, S.Pd
2. Nama kecil : Dahlia
3. NIP : 196204162008012002
4. Tempat tanggal lahir : Panaragan 16-April 1962
5. Pangkat golongan : Penata muda III b
6. Alamat : Kelurahan panaragan jaya Kec. Tulang bawang tengah Kab. Tulang bawang barat

Mendaftarkan istri(istri-istri) suami/ anak (anak-anak yang tidak kawin, bekerja yang namanya termuat dalam kartu
Istri (2) Suami Suami/ Istri Istri Istri Istri keempat pendaftaran ini sebagai istri (istri-istri) Suami/ (anak-anak yang akan menerima menerima pensiun janda/duda. Ia
pertama kedua ketiga menerangkan bahwa semua keterangan-keterangan yang ia berikan tentang istri/suami/anak atas model A/II/1969, adalah
8 9 10 11 12 menurut keadaan yang sebenarnya dan bahwa ia bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran keterangan-keterangan
1. Nama MILISAN itu.
2. Nama kecil MILISAN
3. Tanggal lahir 28/03/196 Panaragan jaya, Agustus 2020
4. Tanggal nikah 9 Tanda tangan YBS
5. Tanggal 08/07/199
pendaftaran 2
6. Tanggal cerai
7. Tanggal wafat DAHLIAWATI, S.Pd
8. Tanda tangan cap NIP. 196204162008012002
jempol tangan kiri Mengesahkan Mengetahui
Camat Tulang Bawang Tengah, Lurah Panaragan Jaya

ACHMAD NAZARUDIN, S.IP.,M.IP RILMAN, SH., MM

Penata TK I Penata TK I
NIP. 19881010 200701 1003 NIP. 19680810 199002 1 001