DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN

NO. NAMA ALAMAT KET.
LAHIR PERKAWINAN ISTERI / SUAMI

1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

TANGGAL NAMA
NO. NAMA JENIS KELAMIN KET.
LAHIR IBU / AYAH

1 2 3 4 5 6

………………………., ……………… 20….

Mengetahui :

Kepala…………………..…………, Pembuat Daftar,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….