Lampiran I.

A: Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor 08/SE/1983
Tanggal 26 April 1983

Lasusua, 24 Oktober 2016

Kepada
Yth. Kepala BKD Kab. Kolaka Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : IRMAWATI, S.KM
b. Nip : 19870422 201001 2 020
c. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan Pekerjaan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
e. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara (Puskesmas Lambai)
f. Unit Organisasi : Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara
g. Tempat/Tanggal Lahir : Totallang, 22 April 1987
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Puncak Monapa, Kecamatan Lasusua, Kabupaten Kolaka Utara
Dengan ini memberitahukan bahwa saya :
a. Di : Puncak Monapa
b. Pada Hari/Tanggal : Senin, 23 Mei 2016
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang laki-laki sebagaimana tersebut di
bawah :
a. Nama : SULBAHAR
b. Tempat / Tanggal Lahir : Tumbubara, 16 Maret 1980
c. Pekerjaan : Swasta
d. Agama : Islam
e. Alamat : Desa Puncak Monapa Kecamatan Lasusua, Kabupaten Kolaka Utara
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Copy Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) rangkap
b. Pas Photo Suami/Istri 2X3 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan- perkawinan tersebut dalam daftar perkawinan saya;
b. Menerbitkan KARSI/KARSU bagi isteri dan suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
KEPALA KUA KEC. LASUSUA Hormat saya,

IHYAUDDIN, S.Ag IRMAWATI, S.KM

Nip. 19700502 199303 1 005 Nip. 19870422 201001 2 020
 Lampiran I.A: Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor 08/SE/1983
Tanggal 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan :
1. Nama : IRMAWATI, S.KM
2. Nip : 19870422 201001 2 020
3. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda, III/a
4. Jabatan Pekerjaan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
5. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara (Puskesmas Lambai)
6. Tempat/Tanggal Lahir : Totallang, 22 April 1987
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Puncak Monapa, Kecamatan Lasusua, Kab. Kolaka Utara

II. Susunan Keluarga :

A. Isteri / Suami
No. Nama Tanggal Tanggal Tanda Ket.
Lahir Perkawinan Tangan
1. SULBAHAR 16 - 03 - 1980 23 05 - 2016 Suami

B. Anak
No. Nama Tanggal Nama Ibu / Ayah Ket.
Lahir
1. - - - -

Lasusua, 24 Oktober 2016

Mengrtahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara Hormat saya,

( ALIAS, SKM, M.Kes ) ( IRMAWATI, S.KM )

Nip. 19690817.199501.1.002 Nip. 19870422.201001.2.020
 Lampiran I.A: Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor 08/SE/1983
Tanggal 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. Keterangan Perorangan :

10. Nama : IRMAWATI, S.KM
11. Nip : 19870422 201001 2 020
12. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda, III/a
13. Jabatan Pekerjaan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
14. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara (Puskesmas Lambai)
15. Tempat/Tanggal Lahir : Totallang, 22 April 1987
16. Jenis Kelamin : Perempuan
17. Agama : Islam
18. Alamat : Desa Puncak Monapa, Kecamatan Lasusua, Kab. Kolaka Utara

IV. Susunan Keluarga :

C. Isteri / Suami
No. Nama Tanggal Tanggal Tanda Ket.
Lahir Perkawinan Tangan
1. SULBAHAR 16 - 03 - 1980 23 05 - 2016 Suami

D. Anak
No. Nama Tanggal Nama Ibu / Ayah Ket.
Lahir
1. - - - -

Lambai, 28 Oktober 2016

Mengrtahui,
Kepala Puskesmas Lambai Hormat saya,

( HJ. SABANG, SKM ) ( IRMAWATI, S.KM )

Nip. 19700415.198912.2.003 Nip. 19870422.201001.2.020
 Lasusua, Februari 2016

Kepada
Yth. Bapak Bupati Kolaka Utara
Di-
Lasusua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irmawati, S.KM

Nip : 19870422 201001 2 020
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : DINKES Kab. Kolaka Utara (Puskesmas Lambai)

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinanyang ke 1 (satu) Terhitung mulai
tanggal 03 Maret s/d 03 Juni 2016.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

IRMAWATI, S.KM
Nip. 19870422 201001 2 020

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
HJ. SABANG, S.KM
1. Cuti Tahunan : Nip. 19700415 198912 2 003
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN
4. Cuti Bersalin : 3 (Tiga) Bulan LANGSUNG :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan Lain-Lain : ALIAS, SKM, M.Kes
Nip. 19690817 199501 1 002
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :

Drs. H. ISKANDAR, MM
Nip. 19580520 198601 1 001