LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINITRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : NURLELA AYU NARA, S.Pd
2. NIP/KARPEG : 198012232014122006/B 07018771
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda – III/a
4. Pekerjaan : PNS
5. Jabatan : Tenaga Pendidik
6. Satuan Organisasi : MTs Negeri 1 Kota Palembang
7. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 23 Desember 1980
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Jln. Cempaka Putih No. 844 RT. 018 RW. 006 Kel. Srijaya
   Kec. Alang-alang Lebar Palembang.

II. SUSUNAN KELUARGA

a. Suami/Istri
( Lampiran Akta NIkah )
No Nama Tanggal Lahir Tanggal Alamat Ket
. Perkawinan
SISWANTO BASUKI 07/03/1980 21/01/2007 Jln. Cempaka Putih No. 844 Suami
RT. 018 RW. 006 Kel. Srijaya
Kec. Alang-alang Lebar
Palembang

b. Anak
( Lampiran Akta Kelahiran Anak Kandung )
No
Nama Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Ket
.
1 SAFIRA PUTRI PRISILA 12/04/2010 Siswanto Basuki/ Nurlela Ayu Nara, S.Pd AK
2 NADIA ZAHRA 22/12/2012 Siswanto Basuki/ Nurlela Ayu Nara, S.Pd AK
3 SHAKILLE MIFZAL AZRAQI 11/08/2017 Siswanto Basuki/ Nurlela Ayu Nara, S.Pd AK

Mengetahui, Palembang, Maret 2021

Kepala KUA Kec. Alang-alang Lebar Yang Bersangkutan,
Kota Palembang

Drs. RASMIN ISWIDI, M.Si NURLELA AYU NARA, S.Pd

NIP. 196509151998051001 NIP. 198012232014122006
 LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINITRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/KEDUA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NURLELA AYU NARA, S.Pd
b. NIP/KARPEG : 198012232014122006/B 07018771
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda – III/a
d. Pekerjaan : PNS
e. Jabatan : Tenaga Pendidik
f. Satuan Organisasi : MTs Negeri 1 Kota Palembang
g. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 23 Desember 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jln. Cempaka Putih No. 844 RT. 018 RW. 006 Kel. Srijaya
   Kec. Alang-alang Lebar Palembang.

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 21 Januari 2007
b. Di : Palembang
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Laki-laki sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : SISWANTO BASUKI
b. Pekerjaan : KARYAWAN PGSD
c. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 07 Maret 1980
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jln. Cempaka Putih No. 844 RT. 018 RW. 006 Kel. Srijaya
   Kec. Alang-alang Lebar Palembang.

II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Buku Nikah/akta perkawinan disyahkan oleh pejabat yang berwenang. ( 3 rangkap)
2. Fotocopy SK CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir. ( 3 rangkap di legalesir pejabat berwenang)
3. Pasphoto ukuran 2x3 sebanyak 5 lembar ( pasphoto suami )

III. Berhubung dengan ini maka saya harapkan agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar nama keluarga saya.
2. Diselesaikan pemberian ( KARSU ) bagi suami.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Palembang, Maret 2021

Kepala KUA Kec. Alang-alang Lebar Yang Bersangkutan,
Kota Palembang

Drs. RASMIN ISWIDI, M.Si NURLELA AYU NARA, S.Pd

NIP. 19509151998051001 NIP. 198012232014122006