Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA


Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawahini:


a. Nama : AAN SETIAWAN, S.Pd
b. NIP/ Nomor Identitas : 19880311 201902 1001
c. Pangkat/GolonganRuang : Penata Muda/ III.A
d. Jabatan/Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi
- Unit kerja : SDN 2 Pandansari Selatan
- SKPD : Dinas Pendidikan , Kebudayaan Dan Pariwisata
f. Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Pringsewu
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Margoyoso, 11 Maret 1988
h. Agama/Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang MahaEsa
i. Alamat : RT 010 RW 004 Sukoharjo II, Kec. Sukoharjo Kab.
Pringsewu

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a. Pada tanggal : 7 Mei 2015
b. Di : Sukoharjo II

Telahmelangsungkanperkawinan yang pertamadenganwanita/pria *) sebagaitersebut di


bawahini :
a. Nama : Deviana Elasari
b. NIP/ NomorIdentitas : 19901217 201902 2 005
c. Pangkat/GolonganRuang : Penata Muda/ III.A
d. Jabatan/Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi
- Unit kerja : SDN 2 Pandansari Selatan
- SKPD : Dinas Pendidikan , Kebudayaan Dan Pariwisata
f. Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Pringsewu
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo II, 17 Desember 1990
h. Agama/Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat : RT 010 RW 004 Sukoharjo II, Kec. Sukoharjo Kab.
Pringsewu
2. Sebagaitandabuktibersamainisayalampirkan :
a. salinansahsuratnikah/aktaperkawinandalamrangkap 2 (dua)
b. pas photoistri / suami *) sayaukuran 2x3 cm sebanyak 4 (empat) lembar

3. Sehubungandenganitu, makasayamengharapkan agar :


a. Dicatatperkawinantersebutdalamdaftarkeluargasaya
b. DiselesaikanpemberianKaris / Karsu *) bagiIstri/ Suami*) saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguh nya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pringsewu, 3 Maret 2020
Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN 2 Pandansari Selatan HormatSaya,

SISWANTO, S.Pd AAN SETIAWAN, S.Pd


NIP. 196501101988081001 NIP. 19880311 201902 1 001

Anda mungkin juga menyukai