PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. Jeli Anisa
NIP. 19830727 201001 2 009 pada Unit UPTD Puskesmas
Sandai Kabupaten Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. R. Soeprapto RT/RW 006/003 Desa Sandai Kec.

Atas Nama
Pangkat/Golongan
Nomor Identitas
Jab. Struktural
Jab. Fungsional
Instansi
Sandai Kab Ketapang
: Jeli Anisa
NIP. 19830727 201001 2 009
: Pengatur / II
: 6104058707830001
:-
: Pelaksana Tata Usaha
: Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

No Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

Lahir Keluarga
1 Jeli Anisa P Riam danau, Islam PNS Kepala
27 Juli 1983 Keluarga
2 M. Fhaiz L Ketapang, 21 Islam - Anak
Alfarrizi Mei 2009

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data

diatas menjalankan
tugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan
untuk mengosongkan
Rumah Negara tersebut, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1
(satu) bulan sejak
tanggal pensiun atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3
(tiga), maka Sura Izin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan
Rumah Negara kepada pihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan
Rumah Negara.
8. Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas
biaya sendiri dan membayar pemakaian fasilitas lainnya seperti :
pemakaian aliran listrik, air minum, telepon, pajak atau iuran lainnya,
tidak boleh menambah/mengurangi/merubah bentuk bangunan
Rumah Negara serta menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9. Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk
Memperbaiki kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian
yang menimbulkan kerugian negara.
10.Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain
akan Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan
hal tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10
(sepuluh) tidak ditaati, maka Bupati Kabupaten Ketapang akan
mengambil tindakan untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang,11November 2021
a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

JELI ANISA
NIP. 19830727 201001 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapa
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : JELI ANISA

NIP : 19830727 201001 2 009

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : JL. R. SOEPRAPTO RT/RW 006/003 DESA SANDAI KEC.

SANDAI
KAB KETAPANG

T.M.T. SIP :

DENAH :

JL. R. SOERPRAPTO

PUSKESMAS

SANDAI

LOKASI

Tanda Tangan Penghuni,

JELI ANISA
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. Riprayitno
NIP. 19770406 199703 1 003 pada Unit UPTD Puskesmas
Sandai Kabupaten Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. Puskesmas RT/RW 008/004 Desa Sandai Kiri

Kec. Sandai Kab Ketapang
Atas Nama : Riprayitno
NIP. 19770406 199703 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
Nomor Identitas : 6104050604770002
Jab. Struktural :-
Jab. Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

N Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

o Lahir Keluarga
1 Riprayitno L Sukadana, Islam PNS Kepala
06 April Keluarga
1977
2 Purwaningsih, P Ketapang, 14 Islam PNS Istri
A.Md.Keb April 1980
3 Alya Sabila P Ketapang, 17 Islam Pelajar Anak
Juni 2003
4 Difa Aulia. H P Ketapang, 28 Islam Pelajar Anak
Maret 2006
5 Khairul Hikam L Ketapang, 06 Islam Pelajar Anak
Februari
2014

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data

diatas menjalankan tugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan
untuk mengosongkan Rumah Negara tersebut, selambat-lambatnya
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal pensiun
atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3
(tiga), maka Surat Izin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan
Rumah Negara kepada pihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan
Rumah Negara.
8. Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas
Biaya sendiri dan membayar pemakaian fasilitas lainnya seperti :
pemakaian aliran listrik, air minum, telepon, pajak atau iuran lainnya, tidak
boleh menambah/mengurangi/merubah bentuk bangunan Rumah Negara
serta menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9. Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian yang menimbulkan
kerugian negara.
10. Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain akan
Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan hal
tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Bada Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10 (sepuluh)
tidak ditaati, maka Bupati Kabupaten Ketapang akan mengambil tindakan
untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang, 11 November 2021

a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

RIPRAYITNO
NIP. 19770406 199703 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapan
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : RIPRAYITNO

NIP : 19770406 199703 1 003

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : Jl. Puskesmas RT/RW 008/004 Desa Sandai Kiri

Kec. Sandai Kab Ketapang

T.M.T. SIP :

DENAH :

JL. Puskesmas

LOKASI

PUSKESMAS

PEMBANTU

JL. BUKIT MANTAS

Tanda Tangan Penghuni,

RIPRAYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. Suhardi, S.Kep.Ners
NIP. 19740805 199502 1 002 pada Unit UPTD Puskesmas
Sandai Kabupaten Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. R.Soeprapto RT/RW 00/00 Desa Sandai

Kec. Sandai Kab Ketapang
Atas Nama : Suhardi, S.Kep. Ners
NIP. 19740805 199502 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III D
Nomor Identitas : 6104120508740003
Jab. Struktural : Kepala Puskesmas
Jab. Fungsional :-
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

No Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

Lahir Keluarga
1 Suhardi, L Ketapang, 05 Islam PNS Kepala
S.Kep Ners Agustus 1974 Keluarga

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data diatas

Menjalankan tugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan untuk
Mengosongkan Rumah Negara tersebut, selambat-lambatnya dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal pensiun atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3 (tiga),
maka Surat Izin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan Rumah
Negara kepadapihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan Rumah
Negara.
8. Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas biaya
sendiri dan membayar pemakaian fasilitas lainnya seperti : pemakaian aliran
listrik, air minum,telepon, pajak atau iuran lainnya, tidak boleh
menambah/mengurangi/merubah bentuk bangunan Rumah Negara serta
menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9.Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian yang menimbulkan
kerugian negara.
10. Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain akan
Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan hal
tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10 (sepuluh)
tidak ditaati, maka Bupati Kabupaten Ketapang akan mengambil tindakan
untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang, 11 November 2021

a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

SUHARDI, S.Kep.Ners
NIP. 19740805 199502 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapang
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : SUHARDI, S.Kep.Ners

NIP : 19770406 199703 1 003

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : Jl. R. Soeprapto RT/RW 006/003 Desa Sandai

Kec. Sandai Kab Ketapang

T.M.T. SIP :

DENAH :

JL. R. SOERPRAPTO

PUSKESMAS

LOKASI SANDAI

Tanda Tangan Penghuni,

SUHARDI, S.Kep.Ners
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. drg. Dewi Aprila Mayang Sari
NIP. 1985 0427 201402 2 002 pada Unit UPTD
Puskesmas Sandai Kabupaten Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. R.Soeprapto RT/RW 006/003 Desa Sandai

Kec. Sandai Kab Ketapang
Atas Nama : drg. Dewi Aprila Mayang Sari
NIP. 1985 0427 201402 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III D
Nomor Identitas : 3571016704850003
Jab. Struktural : Dokter Gigi
Jab. Fungsional :-
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

No Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

Lahir Keluarga
1 Wahyu Dwi L Ngawi, 14 Islam Guru Kepala
Wibowo April 1985 Keluarga
2 drg. Dewi P Kediri, 27 Islam PNS Istri
Aprila April 1985
Mayang Sari
3 Abu Bakar Al- L Kediri, 19 Islam Pelajar Anak
Hafidz Oktober 2013
4 Aisyah Nisaul P Surabaya, 11 Islam - Anak
Jannah November
2019

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data diatas

menjalankantugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan untuk
mengosongkanRumah Negara tersebut, selambat-lambatnya dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejaktanggal pensiun atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3 (tiga),
maka SuratIzin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan Rumah
Negara kepada pihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan Rumah
Negara.
8. Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas biaya
sendiri dan membayar pemakaian fasilitas lainnya seperti : pemakaian
aliran listrik, air minum,telepon, pajak atau iuran lainnya, tidak boleh
menambah/mengurangi/merubah bentukbangunan Rumah Negara serta
menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9. Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian yang menimbulkan
kerugian negara.
10. Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain akan
Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan hal
tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10 (sepuluh)
tidak ditaati,maka Bupati Kabupaten Ketapang akan mengambil tindakan
untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang, 11 November 2021

a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

drg. Dewi Aprila Mayang Sari

NIP. 1985 0427 201402 2 002

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapang
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : drg. Dewi Aprila Mayang Sari

NIP : 1985 0427 201402 2 002

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : Jl. R. Soeprapto RT/RW 008/004 Desa Sandai Kiri

Kec. Sandai Kab Ketapang

T.M.T. SIP :

DENAH :

JL. R. SOERPRAPTO

LOKASI

PUSKESMAS

SANDAI

Tanda Tangan Penghuni,

drg. Dewi Aprila Mayang Sari

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. dr. Sutinah
NIP. 19720219 201402 2 001 pada Unit UPTD Puskesmas
Sandai Kabupaten Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. R.Soeprapto RT/RW 006/003 Desa Sandai

Kec. Sandai Kab Ketapang
Atas Nama : dr. Sutinah
NIP. 19720219 201402 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III B
Nomor Identitas :
Jab. Struktural : Dokter Umum
Jab. Fungsional :-
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

N Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

o Lahir Keluarga
1 Apo L Swasta Kepala
Keluarga
2 dr. Sutinah P Pontianak, 19 PNS Istri
Februari 1972
3 Vania Nita P Ketapang, 25 Pelajar Anak
Apona Maret 2007
4 Dominic Aziel L Sandai, 04 Pelajar Anak
Apona Januari 2010

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data diatas

menjalankantugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan untuk
mengosongkanRumah Negara tersebut, selambat-lambatnya dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejaktanggal pensiun atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3 (tiga),
maka SuratIzin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan Rumah
Negara kepada pihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan Rumah
Negara.
8. Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas biaya
sendiri danmembayar pemakaian fasilitas lainnya seperti : pemakaian aliran
listrik, air minum,telepon, pajak atau iuran lainnya, tidak boleh
menambah/mengurangi/merubah bentukbangunan Rumah Negara serta
menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9. Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian yang menimbulkan
kerugian negara.
10. Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain akan
Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan hal
tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10 (sepuluh)
tidak ditaati,maka Bupati Kabupaten Ketapang akan mengambil tindakan
untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang, 11 November 2021

a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

dr. Sutinah
NIP. 19720219 201402 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapang
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : dr. Sutinah

NIP : 19720219 201402 2 001

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : Jl. R. Soeprapto RT/RW 006/003 Desa Sandai

Kec. Sandai Kab Ketapang

T.M.T. SIP :

DENAH :

LOKASI

JL. R. SOERPRAPTO

PUSKESMAS

SANDAI

Tanda Tangan Penghuni,

dr. Sutinah
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. Ahmad Ismail Marzuki, A.Md.Kep
NIP. pada Unit UPTD Puskesmas Sandai Kabupaten
Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. Puskesmas RT/RW 008/004 Desa Sandai Kiri

Kec. Sandai Kab Ketapang
Atas Nama : Ahmad Ismail Marzuki, A.Md.Kep
NIP.
Pangkat/Golongan :
Nomor Identitas : 6171042903900004
Jab. Struktural :-
Jab. Fungsional : Perawat Pelaksana
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

No Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

Lahir Keluarga
1 Ahmad Ismail L Sandai, 29 Islam Honorer Kepala
Marzuki, Maret 1990 Keluarga
A.Md.Kep
2 Rosita, SKM P Ketapang, 09 Islam Honorer Istri
Februari
1990
3 Rais Zaidan L Ketapang, 06 Islam Anak Anak
Yusuf Juni 2019

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data diatas

menjalankantugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan untuk
mengosongkanRumah Negara tersebut, selambat-lambatnya dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejaktanggal pensiun atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3 (tiga),
maka Surat Izin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan Rumah
Negara kepada pihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan Rumah
Negara.
8. Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas biaya
sendiri danmembayar pemakaian fasilitas lainnya seperti : pemakaian aliran
listrik, air minum,telepon, pajak atau iuran lainnya, tidak boleh
menambah/mengurangi/merubah bentuk bangunan Rumah Negara serta
menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9. Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian yang menimbulkan
kerugian negara.
10. Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain akan
Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan hal
tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10 (sepuluh)
tidak ditaati,maka Bupati Kabupaten Ketapang akan mengambil tindakan
untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang, 11 November 2021

a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

AHMAD ISMAIL MARZUKI, A.Md.Kep

NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapang
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : AHMAD ISMAIL MARZUKI, A.Md.Kep

NIP :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : Jl. Puskesmas RT/RW 008/004 Desa Sandai Kiri

Kec. Sandai Kab Ketapang

T.M.T. SIP :

DENAH :

JL. Puskesmas

PUSKESMAS

PEMBANTU LOKASI

JL. BUKIT MANTAS

Tanda Tangan Penghuni,

AHMAD ISMAIL MARZUKI, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. Yessi Adriani, S. Farm, Apt
NIP. 19940722 202012 2 008 pada Unit UPTD Puskesmas
Sandai Kabupaten Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. Puskesmas RT/RW 008/004 Desa Sandai Kiri

Kec. Sandai Kab Ketapang
Atas Nama : Yessi Adriani, S. Farm, Apt
NIP. 19940722 202012 2 008
Pangkat/Golongan :
Nomor Identitas : 6104176207940005
Jab. Struktural :-
Jab. Fungsional : Ahli Pratama Apoteker
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

No Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

Lahir Keluarga
1 Yessi Adriani, P Ketapang, 22 Islam PNS Kepala
S. Farm, Apt Juli 1994 Keluarga

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data diatas

menjalankantugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan untuk
mengosongkan Rumah Negara tersebut, selambat-lambatnya dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal pensiun atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3 (tiga),
maka Surat Izin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan Rumah
Negara kepadapihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan Rumah
Negara.
8. Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas biaya
sendiri dan membayar pemakaian fasilitas lainnya seperti : pemakaian
aliran listrik, air minum,telepon, pajak atau iuran lainnya, tidak boleh
menambah/mengurangi/merubah bentukbangunan Rumah Negara serta
menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9. Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian yang menimbulkan
kerugian negara.
10. Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain akan
Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan hal
tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10 (sepuluh)
tidak ditaati,maka Bupati Kabupaten Ketapang akan mengambil tindakan
untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang, 11 November 2021

a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

YESSI ADRIANI, S.Farm. Apt

NIP. 19940722 202012 2 008

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapang
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : YESSI ADRIANI, S.Farm. Apt

NIP : 19940722 202012 2 008

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : Jl. Puskesmas RT/RW 008/004 Desa Sandai Kiri

Kec. Sandai Kab Ketapang

T.M.T. SIP :

DENAH :

JL. Puskesmas

LOKASI
PUSKESMAS

PEMBANTU

JL. BUKIT MANTAS

Tanda Tangan Penghuni,

YESSI ADRIANI, S.Farm. Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. R. Soeprapto Desa Sandai Kec. Sandai Kode Pos : 78871
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com P6106100101

SURAT IZIN PENGHUNIAN (SIP)

RUMAH NEGARA GOLONGAN III
Nomor : B/ /TU.445/XI/2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
2. Permohonan sdr. dr. Kenny Novida
NIP. pada Unit UPTD Puskesmas
Sandai Kabupaten Ketapang.

Perihal : Penunjukkan Penghunian Rumah Negara Golongan III

Dengan ini diberikan Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan III pada
Pemerintah
Kabupaten Ketapang, sebagai berikut :

Alamat Rumah : Jl. Sultan P. Zainudin RT/RW 020/010 Desa Sandai

Kec. Sandai Kab Ketapang
Atas Nama : dr. Kenny Novida
NIP.
Pangkat/Golongan :
Nomor Identitas : 6104104052611940003
Jab. Struktural :-
Jab. Fungsional : Dokter Umum
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Daftar Penghuni :

N Nama L/P Tempat, Tgl, Agama Pekerjaan Hubungan

o Lahir Keluarga
1 dr. Kenny L Sandai, 26 Islam PTT Kepala
Novida November Daerah Keluarga
1994
2

Penghuni sebagaimana yang tertera diatas, wajib memenuhi ketentuan-

ketentuan sebagai
berikut:

1. Penunjukkan ini hanya berlaku selama Penghuni sebagaimana data diatas

menjalankantugasnya untuk Negara.
2. Apabila Penghuni dipensiunkan atau diberhentikan diwajibkan untuk
mengosongkanRumah Negara tersebut, selambat-lambatnya dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejaktanggal pensiun atau diberhentikan.
3. Jangka waktu SIP hanya bersifat sementara sambil menunggu penghuni
memiliki rumah pribadi dan dapat diberikan selama 2 (dua) tahun serta
dapat diperpanjang maksimal 2(dua) kali.
4. Apabila Rumah Negara tersebut tidak ditempati sebagaimana angka 3 (tiga),
maka Surat Izin Penghunian ini di Batalkan.
5. Penghuni diwajibkan membayar uang Retribusi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
6. Penghuni dilarang menunjuk, mengalihkan atau menyewakan Rumah
Negara kepada pihak ketiga.
7. Seluruh atau sebagian dari Rumah Negara tersebut dilarang dipergunakan
untuk keperluan lain yang bertentangan dengan fungsi penggunaan Rumah
Negara.
8.Penghuni diwajibkan memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara atas biaya
sendiri dan membayar pemakaian fasilitas lainnya seperti : pemakaian aliran
listrik, air minum,telepon, pajak atau iuran lainnya, tidak boleh
menambah/mengurangi/merubah bentukbangunan Rumah Negara serta
menjaga Rumah Negara dari bahaya kebakaran.
9.Penghuni bertanggungjawab atas segala biaya untuk memperbaiki
kerusakan yang terjadi akibat kesalahan atau kelalaian yang menimbulkan
kerugian negara.
10.Apabila penghuni hendak pindah atau karena sebab-sebab lain akan
Meninggalkan Rumah Negara sebelumnya harus memberitahukan hal
tersebut secara tertulis kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Ketapang
11.Jika ketentuan-ketentuan sebagaimana angka 1 (satu) s.d. 10 (sepuluh)
tidak ditaati, maka Bupati Kabupaten Ketapang akan mengambil tindakan
untuk menarik kembali Rumah Negara tersebut.

Dengan ini, Penghuni bersedia mematuhi seluruh ketentuan didalam

Surat Penunjukan Penghunian ini.

Ketapang, 11 November 2021

a.n. Bupati Ketapang,
Kepala Puskesmas Sandai

SUHARDI, S.Kep.Ners
Penata TK I / III D
NIP. 19740805 199502 1 002

Penghuni :
Pas Foto

dr. Kenny Novida

NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Ketapang (Sebagai Laporan)
2. Wakil Bupati Ketapang
3. Ketua DPRD Kabupaten Ketapang
4. Inspektur Kabupaten Ketapang
5. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Ketapang
 DAFTAR PENGHUNI

NAMA : dr. Kenny Novida

NIP :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

ALAMAT RUMAH : Jl. Sultan P. Zainudin RT/RW 020/010 Desa Sandai

Kec. Sandai Kab Ketapang

T.M.T. SIP :

DENAH :

JL. Sultan P . ZAINUDIN JL. PRAMUKA

PUSKESMAS

LAMA LOKASI

Tanda Tangan Penghuni,

dr. Kenny Novida