SURATEDARANKEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.

NOMOR : 08 / SE / 1 9 8 3
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Padang Panjang, 2 Maret 2021

Kepada.
Yth. Bapak Walikota Padang Panjang

di
Padang Panjang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a
b. Nomor Induk Pegawai
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat Tanggal Lahir
i. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t
: LYLY GUSMERI, A.Md.Kep
: 19880817 201001 2 006
: Penata Muda / III.a
: Perawat Mahir / PNS
: RSUD Kota Padang Panjang
: Pemerintah Kota Padang Panjang
: Padang Panjang / 17 Agustus 1988
: Islam
: Jl.Rohana Kudus No.01 RT VIII Kelurahan Kampung Manggis
Padang Panjang Barat

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Padatanggal : 17 Januari 2014
b. Di : Padang Panjang
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : SISWANTO, ST
b. Jabatan / Pekerjaan : Wiraswasta
c. TempatTanggalLahir : Rawang / 05 Mei 1984
g. Agama KepercayaanTerhadap : Islam
Tuhan Yang MahaEsa
h. A l a m a t : Jl.Rohana Kudus No.01 RT VIII KelurahanKampungManggis
Padang Panjang Barat

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan, rangkap 2 (dua)
b. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil, rangkap 2 (dua)
c. Pas Photo (hitam putih) suami saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (dua) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi suami saya.

4. Demikianlah laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang Panjang, 2 Maret 2021

Mengetahui :
Direktur RSUD Hormat saya,

dr.LILA YANWAR, MARS LYLY GUSMERI, A.Md.Kep

NIP.19720330 200212 2 001 NIP.19880817 201001 2 006
 SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : LYLY GUSMERI, A.Md.Kep

2. NIP : 19880817 201001 2 006
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
4. Jabatan : Perawat Mahir
5. Satuan Organisasi : RSUD Kota Padang Panjang

6. Instansi : Pemerintah Kota Padang Panjang

7. Tempat dan Tgl lahir : Padang Panjang / 17 Agustus 1988
8. JenisKelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Jl.Rohana Kudus No.01 RT VIII, Kelurahan Kampung Manggis
Kecamatan Padang Panjang Barat

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
TanggalLahir TanggalPer Tanda
No. Nama Alamat Ket
kawinan Tangan
1 SISWANTO, ST 05 -05-1984 17-01-2014 Jln.Rohana Kudus
No.01 RT VIII,
Kelurahan
KampungManggis

Kecamatan
Padang
Panjang
Barat

B. ANAK
No. Nama Tgl.Lahir Nama Ibu / Ayah Ket
1 NADZIFA SALSABILA 07-03-2015 LYLY GUSMERI, A.Md.Kep
SISWANTO, ST

Padang Panjang, 2 Maret 2021

Mengetahui : Hormat saya,

Direktur RSUD

D LYLY GUSMERI, A.Md.Kep

dr.LILA YANWAR, MARS NIP.19880817 201001 2 006
NIP. 19720330 200212 2 001