LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1993
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Tabanan, 30 Mei 2016

Kepada
Yth; Kepala Kantor Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional X Denpasar
di -
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Ni Made Prapti Susana Dewi, A.Md.Keb

b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat/Tgl.Lahir
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
i. A l a m a t
: 19830316 201406 2 014
: Pengatur II/c
: Bidan
: UPTD Puskesmas Kediri I
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
: Tabanan, 16 – 03 – 1983
: Hindu
: Br. Gubug Belodan, Desa Gubug, Kecamatan Tabanan.

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 01 Maret 2005
b. Di Dusun / Desa : Gubug Belodan
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut dengan ini :
a. N a m a : Hari Budi Sanjaya
b. NIP / Nomor Identitas : -
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Swasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat/Tgl.Lahir : Tabanan, 26 April 1978
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Hindu
h. A l a m a t : Br. Gubug Belodan, Desa Gubug, Kecamatan Tabanan.
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap : 3 ( Tiga ) lbr
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak : 3 ( Tiga ) lbr
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami 1 – 2 saya

Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui: Hormat saya,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

drg. I Putu Surada Ni Made Prapti Susana Dewi, A.Md.Keb

NIP.19630727 198901 1 002 NIP. 19830316 201406 2 014

CATATAN :

1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang -
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya,apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang-undang Nomor 8
Tahun 1974,salinan sah surat Nikah dikirim dalam rangkap 2 ( dua )
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1993
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Tabanan, 1 Nopember 2012

Kepada
Yth; Kepala Kantor Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional X Denpasar
di -
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : dr.Ni Putu Widiyanti

b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat/Tgl.Lahir
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
i. A l a m a t
: 19860101 201101 2 044
: Penata Muda Tk.I III/b
: Dokter Umum
: UPTD Puskesmas Kediri I
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
: Bandung,01-01-1986
: Hindu
: Jln.Wibisana Gang I No.1 Tabanan

Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya :

a. Pada tanggal : 9 September 2010
b. Di Dusun / Desa : Delod Peken Tabanan
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut
Dengan ini :
a. N a m a : I Made Suprana Wibawa
b. NIP / Nomor Identitas :-
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat/Tgl.Lahir : Tabanan,5 Agustus 1980
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Hindu
h. A l a m a t : Jln. Wibisana Gang I No.1 Tabanan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap : 3 ( Tiga )
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak : 3 ( Tiga ) lbr
3. Berhubung dengan itu,maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami 1 – 2 saya

Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui: Hormat saya,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

drg.I Putu Surada dr.Ni Putu Widiyanti

NIP.19630727 198901 1 002 NIP. 19860101 201101 2 044

CATATAN :

1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang -
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya,apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang-undang Nomor 8
Tahun 1974,salinan sah surat Nikah dikirim dalam rangkap 2 ( dua )
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1993
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Tabanan, 06 Pebruari 2012

Kepada
Yth; Kepala Kantor Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional X Denpasar
di -
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Ni Nyoman Suciani,A.Md.Kesling
b. NIP / Nomor Identitas : 19760410 201001 2 007
c. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian
e. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kediri I
f. I n s t a n s i : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
g. Tempat/Tgl.Lahir : Dukuh,Tabanan/10-04-1976
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Hindu
i. A l a m a t : Kutuh Kelod,Samsam,Kec.Kerambitan
Kabupaten Tabanan
Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya :
a. Pada tanggal : 18 Januari 2000
b. Di Dusun / Desa : Kutuh Kelod
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut
Dengan ini :
a. N a m a : I Made Adi Wirawan
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat/Tgl.Lahir : Kutuh Kelod,25-5-1973
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Hindu
h. A l a m a t : Kutuh Kelod,Samsam,Kec.Kerambitan
Kabupaten Tabanan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap : 3 ( Tiga )
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak : 3 ( Tiga ) lbr
3. Berhubung dengan itu,maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami 1 – 2 saya

Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui: Hormat saya,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

dr.Desiana Kartifa Dewi,M.Kes Ni Nyoman Suciani,A.Md.Kesling

NIP.19641204 199703 2 002 NIP. 19760410 201001 2 007

CATATAN :

1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang -
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya,apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang-undang Nomor 8
Tahun 1974,salinan sah surat Nikah dikirim dalam rangkap 2 ( dua )
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1993
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Tabanan, 06 Pebruari 2012

Kepada
Yth; Kepala Kantor Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional X Denpasar
di -
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Ni Kadek Seni Ariani,A.Md.Kep

b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat/Tgl.Lahir
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
i. A l a m a t
Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya :
a. Pada tanggal : 13 September 2010
b. Di Dusun / Desa : Lumbung
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut
Dengan ini :
a. N a m a
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Gol. Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat/Tgl.Lahir
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t
: 19831206 201001 2 028
: Pengatur II/c
: Perawat
: UPTD Puskesmas Kediri I
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
: Lumbung,Tabanan/06-12-1983
: Hindu
: Br.Dinas Pengererengan Kelod, Dusun Lumbung
Kec.Selemadeg Barat,Kab.Tabanan
: I Made Edy Muliarthawan
: 85010330
:-
: Polri
:
: Bajra,30 Januari 1985
: Hindu
: Br.Dinas Pengererengan Kelod, Dusun Lumbung
Kec.Selemadeg Barat,Kab.Tabanan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap : 2 ( Dua )
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak : 3 ( Dua ) lbr
3. Berhubung dengan itu,maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami 1 – 2 saya

Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Ni Kadek Seni Ariani,A.Md.Kep

NIP. 19831206 201001 2 028

CATATAN :

1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang -
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya,apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang-undang Nomor 8
Tahun 1974,salinan sah surat Nikah dikirim dalam rangkap 2 ( dua )
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1993
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Tabanan, 06 Pebruari 2012

Kepada
Yth; Kepala Kantor Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional X Denpasar
di -
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Ni Kadek Seni Ariani,A.Md.Kep

b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat/Tgl.Lahir
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
i. A l a m a t
Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya :
a. Pada tanggal : 13 September 2010
b. Di Dusun / Desa : Lumbung
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut
Dengan ini :
a. N a m a
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Gol. Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat/Tgl.Lahir
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t
: 19831206 201001 2 028
: Pengatur II/c
: Perawat
: UPTD Puskesmas Kediri I
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
: Lumbung,Tabanan/06-12-1983
: Hindu
: Br.Dinas Pengererengan Kelod, Dusun Lumbung
Kec.Selemadeg Barat,Kab.Tabanan
: I Made Edy Muliarthawan
: 85010330
:-
: Polri
:
: Bajra,30 Januari 1985
: Hindu
: Br.Dinas Pengererengan Kelod, Dusun Lumbung
Kec.Selemadeg Barat,Kab.Tabanan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap : 2 ( Dua )
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak : 3 ( Dua ) lbr
3. Berhubung dengan itu,maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami 1 – 2 saya

Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Ni Kadek Seni Ariani,A.Md.Kep

NIP. 19831206 201001 2 028

CATATAN :

1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang -
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya,apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang-undang Nomor 8
Tahun 1974,salinan sah surat Nikah dikirim dalam rangkap 2 ( dua )
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1993
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Tabanan, 06 Pebruari 2012

Kepada
Yth; Kepala Kantor Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional X Denpasar
di -
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Ni Kadek Seni Ariani,A.Md.Kep

b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat/Tgl.Lahir
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
i. A l a m a t
Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya :
a. Pada tanggal : 13 September 2010
b. Di Dusun / Desa : Lumbung
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut
Dengan ini :
a. N a m a
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Gol. Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat/Tgl.Lahir
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t
: 19831206 201001 2 028
: Pengatur II/c
: Perawat
: UPTD Puskesmas Kediri I
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
: Lumbung,Tabanan/06-12-1983
: Hindu
: Br.Dinas Pengererengan Kelod, Dusun Lumbung
Kec.Selemadeg Barat,Kab.Tabanan
: I Made Edy Muliarthawan
: 85010330
:-
: Polri
:
: Bajra,30 Januari 1985
: Hindu
: Br.Dinas Pengererengan Kelod, Dusun Lumbung
Kec.Selemadeg Barat,Kab.Tabanan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap : 2 ( Dua )
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak : 3 ( Dua ) lbr
3. Berhubung dengan itu,maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami 1 – 2 saya

Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Ni Kadek Seni Ariani,A.Md.Kep

NIP. 19831206 201001 2 028

CATATAN :

1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang -
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya,apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang-undang Nomor 8
Tahun 1974,salinan sah surat Nikah dikirim dalam rangkap 2 ( dua )
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1993
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Tabanan, 24 Maret 2016

Kepada
Yth; Kepala Kantor Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional X Denpasar
di -
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat/Tgl.Lahir
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
i. A l a m a t
: Tatik Ratnawati, A. Md
: 19840417 200902 2 008
: Pengatur Tk.I II/d
: Perekam Medis
: UPTD. Puskesmas Kediri I
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
: Gilimanuk, Jembrana / 17 April 1984
: Islam
: Banjar Anyar, Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan.

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 16 Februari 2013
b. Di Dusun / Desa : Gilimanuk
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut dengan ini :
a. N a m a : Lasno
b. NIP / Nomor Identitas : -
c. Pangkat / Gol. Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Swasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat/Tgl.Lahir : Blora, 24 Juni 1983
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
h. A l a m a t : Banjar Anyar, Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan.
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap : 3 ( Tiga )
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak : 3 ( Tiga ) lbr
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami 1 – 2 saya

Demikian laporan ini saya buat sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui: Hormat saya,

Kepala UPTD Puskesmas Kediri I

drg. I Putu Surada Tatik Ratnawati

NIP.19630727 198901 1 002 NIP. 19840417 200902 2 008

CATATAN :

1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang -
Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi Pegawai lainnya,apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam undang-undang Nomor 8
Tahun 1974,salinan sah surat Nikah dikirim dalam rangkap 2 ( dua )