LAMPIRAN I-A : Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor: 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Musi Rawas, 02 Maret 2020

Kepada :
Yth. Kepala BKPSDM Musi
Rawas
di
Muara Beliti

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :Nenden Andini
b. NIP :199006122019032004
c. Pangkat/Golongan ruang :Penata Muda Tk.I / IIIB
d. Jabatan/Pekerjaan :Dokter Puskesmas
e. Satuan Organisasi :Puskesmas Ciptodadi
f. Instansi :Dinas Kesehatan
g. Tempat dan tanggal lahir :Musi Rawas, 12 Juni 1990
h. Jenis Kelamin :Perempuan
i. Agama/Kepercayaan terhadap :Islam
Tuhan YME
j. Alamat :Dusun II, Desa Jaya Tunggal, Kec. Tuah Negeri, Kab.
Musi Rawas

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 9 September 2019
b. Di Desa Suka Mulya, Kec. Tuah Negeri, Kab. Musi Rawas

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :Fajar Yuda Pratama
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :Swasta
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :Lubuklinggau, 29 November 1990
h. Jenis Kelamin :Laki-laki
i. Agama/Kepercayaan terhadap :Islam
Tuhan YME
j. Alamat :Dusun II, Desa Jaya Tunggal, Kec. Tuah Negeri, Kab.
Musi Rawas

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap ……2……….
b. Pas foto isteri, suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak………….4.......lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(…………………………………………..) NIP. …………………………………………