Muara Rupit, 7 Desember 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VII
BKN.Palembang
di-
PALEMBANG
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
Yang Bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : dr. Tri Handayani
2. NIP : 199003242019022008
3. Pangkat/ Golongan Ruang : III B
4. Jabatan/ Pekerjaan : Dokter Umum
5. Satuan/ Organisasi :
6. Instansi : Puskesmas Muara Kulam
7. Tempat / Tanggal Lahir : Curup 24-03-1990
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya :
1. Pada Tanggal :
2. Di :
Telah melangsungkan perkawinan dengan Pria/ Wanita sebagai tersebut dibawah ini :
1. Nama : Jaka Satria
2. NIK :1702091604900003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Curup 19-04-1990
4. Jenis Kelamin : laki - laki
5. Agama : islam
6. Pekerjaan : BUMN
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan yang sah surat nikah/ akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar
b. Pas foto Suami/istri ukuran 2x3cm sebanyak 5 lembar

Berhubungan dengan itu,maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan itu didalam daftar keluarga saya
 b. Diselesaikan pembuatan kartu suami/istri bagi suami/istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnyauntuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui , Hormat saya,

NIP. NIP 199003242019022008