Pasuruan, 15 Mei 2017

Kepada
Yth. BAPAK BUPATI
PASURUAN
DI
PASURUAN

LAPORAN PERKAWINAN KE PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini berdasarkan permohonan tertulis dari :
a.Nama : MEGA FITRIA ISABELLA ADITYA
b. NIP/ Nomor identitas : 19890503 201101 2 010
c.Pangkat / Golongan : Pengatur / II d
d. Jabatan / Pekerjaan : BIDAN
e.Satuan Organisasi : PUSKESMAS SUKOREO
f. Instansi : DINAS KESEHATAN
g. Tempat & tgl. Lahir : MALANG, 03 MEI 1989
h. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
i. Agama / Kepercayaan terhadap tuhan : ISLAM
yang maha esa
j. Alamat : PERUM MALANG ANGGUN SEJAHTERA
BLOK I 6 / NO 2 RT 4/ RW 16
SUMBER PORONG LAWANG
-MALANG

Dengan ini memberikan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal : 17 DESEMBER 2016
b. Di : DESA TURIREJO - LAWANG

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita / Pria sebagai tersebut di

bawah ini

k.Nama : WARTO PRASETYO

l. NIP/ Nomor identitas :-
m. Pangkat / Golongan :-
n. Jabatan / Pekerjaan : GM / SWASTA
o.Satuan Organisasi : PT. JERMAN MENEJEMEN
p. Instansi :-
q. Tempat & tgl. Lahir : INDRAMAYU, 16 MEI 1972
r. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
s. Agama / Kepercayaan terhadap tuhan : ISLAM
yang maha esa
t. Alamat : PERUM M.A.S BLOK I 6-2 RT 04/RW 16
SUMBERPORONG

2. Sebagai tanda bbukti bersama ini saya lampirkan :

a.Fotocopy surat nikah / akta perkawinan dilegalisir rangkap 3 (tiga)
b. Salinan / fotocopy SK Calon pegawai rangkap 3 (tiga)
c.Pas foto hitam putih istri / suami ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
3. Berhubungan dengan ini, maka mengharpkan agar :
a.Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan laporan pemberian karis / karsu bagi istri / suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui ,
Hormat Saya,
Kepala Puskesmas Sukorejo

dr. H. PANTJA KENTJANA MEGA FITRIA ISABELLA

ADITYA, Amd.Keb
NIP. 196308101997031004 NIP.
198905032011012010