FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

RANTING :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

BLANGKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………..
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………..
3. AGAMA/KEWARGANEGARAAN : ……………………………………………………………..
4. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK : ……………………………………………………………..
5. KTP NOMOR : ……………………………………………………………..
6. ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………..
 NO TELP RUMAH : ……………………………………………………………..
 NO HP : ……………………………………………………………..
 EMAIL : ……………………………………………………………..
7. ALAMAT KANTOR : ……………………………………………………………..
 NO TELP KANTOR : ……………………………………………………………..
8. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI : ……………………………………………………………..
9. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING : ……………………………………………………………..
10. IZIN – IZIN YANG DIMILIKI : ……………………………………………………………..
 NO.SIK : ……………………………………………………………..
 NO.SIPB : ……………………………………………………………..
 NO.STR : ……………………………………………………………..
 : ……………………………………………………………..
11. PENDIDIKAN BIDAN

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO IJAZAH BIDAN TANGGAL DI KELUARKAN

1 DI
2 D III
3 D IV
4 SI
5 S II
6 S III
7 DLL

12 ORGANISASI YANG DIIKUTI

NO NAMA ORGANISASI JABATAN KEDUDUKAN ORGANISASI

(PUSAT,PROVINSI,KAB/KOTA)

13. SUDAH MENJADI ANGGOTAH IBI (SUDAH/BELUM) : NO.KTA………………………………………

MENGETAHUI ………………………………………….
KETUA IBI RANTING……………………… CALON ANGGOTA IBI

………………………………………............. ……………………………………………
 FORMULIR KARTU TANDA ANGGOTA IBI
RANTING IBI :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NAMA : …………………………………………………………………………………………
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Telp./HP :……………………………………..Fax:…………………………..
NO.KTA/NO.ID : …………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN BIDAN
JENIS DI TAHUN LULUS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
D III
D IV
S2
LAIN – LAIN
Gol.DARAH O A B C

…………………..,…………………………………..

_____________________________