PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Desa Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261
Email : pkm.kerang.91@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Kerang, Calon Pengantin (CATIN) sebagai berikut :

1. Calon Pengantin Laki-laki

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
2. Calon Pengantin Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Terhadap calon pengantin tersebut di atas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan
yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan
pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut :

1. Status kesehatan calon pengantin pengantin secara umum sehat / tidak sehat
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum sehat / tidak sehat
3. Setelah pengobatan / terapi selama ..................................................................
Rekomendasi Lain .............................................................................................

Demikian surat keterangan itu dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Kerang, ..................................2019

Petugas

(.................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Desa Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261
Email : pkm.kerang.91@gmail.com

Kuesioner Skrining Calon Pengantin Pra Nikah Puskesmas Kerang

Kecamatan Batu Engau
Tahun 2019

No Uraian Ya Tidak Tanda Tangan

1.
Filosopi Pernikahan

Informasi Pra Nikah

a. Kesehatan Reproduksi
b. Hak Reproduksi dan Seksual
2. c. Persiapan Pra Nikah
d. Persiapan Fisik
1) Persiapan Gizi
2) Status Imunisasi TT
3) Menjaga Kebersihan Organ Reproduksi

3.
Kesetaraan Gender (KDRT)

Informasi Tentang Kehamilan:

a. Menunda kehamilan dengan kontrasepsi yang
tepat
b. Tanda-tanda kehamilan
c. Cara menghitung usia kehamilan
4. d. Pemeriksaan kehamilan
e. Proses kehamilan
f. Menjaga kehamilan
g. Nutrisi makanan ibu hamil
h. Kehamilan dan persalinan beresiko
i. Tanda bahaya kehamilan
j. Kesehatan jiwa ibu hamil

Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan

5. Komplikasi
a. Stikerisasi P4K
b. Buku KIA

Persalinan :
6.
a. Tanda-tanda persalinan
b. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
7.
Perawatan Pasca Salin
8.
Pemberian ASI :
a. Inisiasi Menyusu Dini
b. Manfaat Pemberian ASI
9.
Informasi IMS

10.
Informasi Tentang Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

11.
Informasi SADARI (Periksa Payudara Sendiri)

12. Informasi Tentang Gangguan Dalam Kehidupan

Seksual Suami Istri
13.
Mitos Perkawinan

Kerang, ......................................... 2019

Mengetahui,
Ka.UPTD Puskesmas Kerang Petugas

Sabaruddin, A.Md.Kep, SKM (.........................................)

NIP. 19661014 198612 001