Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER


DAN KELUARGA BERENCANA LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT)
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto
Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com

Nama :……………………………….………… HASIL PEMERIKSAAN:


Umur :……………………………….………… IVA NEGATIF
Alamat :……………………………….…………
IVA POSITIF
…………………………….……………
Tanggal :…………………………….……………
Pemeriksaan TINDAK LANJUT:
Dari Bidan :…………………………………………
KONTROL BERKALA
Petugas Pemeriksa
6 bulan 1 tahun 5 tahun
Perlu obat/kembali tanggal :……………..
..……………..………
Dirujuk untuk tes & pemeriksaan selanjutnya

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO


DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER
DAN KELUARGA BERENCANA LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT)
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto
Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com

Nama :……………………………….………… HASIL PEMERIKSAAN:


Umur :……………………………….………… IVA NEGATIF
Alamat :……………………………….…………
IVA POSITIF
…………………………….……………
Tanggal :…………………………….……………
Pemeriksaan TINDAK LANJUT:
Dari Bidan :…………………………………………
KONTROL BERKALA
Petugas Pemeriksa
6 bulan 1 tahun 5 tahun
Perlu obat/kembali tanggal :……………..
..……………..………
Dirujuk untuk tes & pemeriksaan selanjutnya

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO


DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER
DAN KELUARGA BERENCANA LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT)
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto
Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com

Nama :……………………………….………… HASIL PEMERIKSAAN:


Umur :……………………………….………… IVA NEGATIF
Alamat :……………………………….…………
IVA POSITIF
…………………………….……………
Tanggal :…………………………….……………
Pemeriksaan TINDAK LANJUT:
Dari Bidan :…………………………………………
KONTROL BERKALA
Petugas Pemeriksa
6 bulan 1 tahun 5 tahun
Perlu obat/kembali tanggal :……………..
..……………..………
Dirujuk untuk tes & pemeriksaan selanjutnya

Anda mungkin juga menyukai