Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto
Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com

NOMOR POLISI :

TANGGAL TANDA
NO JUMLAH BBM TUJUAN/ KEGIATAN
PENGAMBILAN TANGAN

Diketahui
Kepala Puskesmas Kampung Teleng

dr. Heru Fajar Syaputra


Nip. 19871231 201412 1 002

Anda mungkin juga menyukai