1.2.2.ep 1b. Lampiran Tata Naskah Puskesmas

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR …….
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN …….
BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas
ABCD. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Puskesmas ABCD adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sebagai salah satu unsur

administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas ABCD secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman umum tata naskah di
lingkungan Puskesmas ABCD sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Puskesmas ABCD.
II. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah
dinas di lingkungan Puskesmas ABCD.
b. Tujuan
bertujuan :
1. memperoleh keseragaman dalam penyusunan naskah dinas ;
2. memudahkan dalam pengendalian naskah dinas/ dokumen.
III. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 1

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas
ABCD yang efisien dan efektif;
IV. ASAS
1. Asas efektif dan efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
V. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas
ABCD meliputi pengaturan tentang jenis, format, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
VI. PENGERTIAN UMUM

a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
c. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media),penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
taat letak dan redaksional , serta penggunaan logo dan cap dinas.

e. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas
ABCD, secara vertikal dan horisontal.
f. Komunikasi ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Puskesmas ABCD dengan pihak lain di luar
lingkungan Puskesmas ABCD.
g. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
h. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
i. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah di lingkungan Puskesmas ABCD terdiri dari dua jenis,

yaitu naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi dan naskah yang dirumuskan dalam
bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
A. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

hukum berupa regulasi, terbagi menjadi :
1. Regulasi Nasional adalah segala bentuk naskah yang dikeluarkan

oleh Negara baik dalam bentuk Undang-undang, Peraturan
pemerintah, PMK, KMK dan pedoman.
2. Regulasi Puskesmas yaitu :
a. Regulasi Puskesmas / Kebijakan Pelayanan Puskesmas, yang

terdiri atas Kebijakan Umum Puskesmas bisa berbentuk
Peraturan Kepala Puskesmas, Surat keputusan Kepala
Puskesmas , Instruksi Kepala Puskesmas, maupun Surat Edaran
Kepala Puskesmas, Pedoman / Panduan pelayanan, SPO,
Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana Strategis bisnis,
bisnis Plan dll), RKA / RBA.
b. Regulasi/Kebijakan Unit yang terdiri atas Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja, Pedoman Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan,
Panduan, SPO, Program Kerja. Regulasi ini dibuat oleh unit yang
langsung memberikan pelayanan.
c. Regulasi Lintas unit Kerja yaitu regulasi yang menjadi acuan
bukan hanya oleh 1(satu) unit kerja contoh : panduan transfer,
panduan rujuk.
d. Regulasi / kebijakan bukan unit kerja yaitu regulasi yang dibuat
oleh unit yang tidak secara langsung memberikan pelayanan
seperti : Keuangan, Ketata-usahaan.
e. Komite / Tim : Memiliki dokumen Penetapan Komite / TIM,
Pedoman Kerja, Program dan Laporan.
Kebijakan Pelayanan Puskesmas bisa berbentuk :
1. Peraturan Kepala Puskesmas

a. Pengertian
- Peraturan Kepala Puskesmas ABCD adalah naskah
dinas yang berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur dan memuat kebijakan pokok yang mengatur
urusan Puskesmas ABCD untuk mewujudkan kebijakan
dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Puskesmas ABCD.

- Format Peraturan juga digunakan untuk pembuatan
pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan,
pedoman pelayanan unit kerja, pedoman bukan unit
kerja, pedoman lintas unit kerja dan panduan.
- Satu peraturan dapat berisi : Kebijakan, pedoman
pengorganisasian, dan atau pedoman pelayanan,
pedoman unit kerja, pedoman bukan unit kerja ,
pedoman lintas unit kerja.
b. Susunan
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Puskesmas
adalah sebagai berikut :
1) Judul
Bagian kepala terdiri dari :
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
Puskesmas ABCD;
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital
(bold);
c) Nomor peraturan ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan;
Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas
01/ PER/ PKM / I / 2012
Tahun
penerbitan surat
Bulan
penerbitan surat
Singkatan
Puskesmas
Singkatan untuk jenis surat :

Peraturan
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Kapital

(bold);
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital ; dan
f) Penulisan menggunakan jenis bookman old style
dengan ukuran font Kepala 12 dan batang tubuh 12;

Contoh :
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR 01/PER/PKM/I/2015
TENTANG
TATA TERTIB KARYAWAN Puskesmas. ABCD
2) Pembukaan
a) Penulisan DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
ditulis simetris ditengah margin dengan huruf Kapital ;
dan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
(bold), dan diakhiri dengan tanda baca koma ;
Contoh :
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
c) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf Kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri ;
Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran,
maka setiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian, setiap pokok pikiran diawali urutan
huruf abjad dengan huruf kecil a,b,c, dst diikuti
tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
Contoh :
Menimbang : a.bahwa…………………….;
b.bahwa……………….……;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar

kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut ( dasar hukum). Peraturan perundang –
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Peraturan perundang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, maka perlu
diperhatikan tata urutan/ hirarki secara kronologis
tanggal / tahun terbitnya peraturan perundang-

undangan tersebut. Hirarki peraturan sesuai
dengan UU No. 10 Tahun 2004 diganti dengan UU
No. 12 Tahun 2011 diurutkan sebagai berikut:
a. Undang-undang,
b. Peraturan pemerintah pengganti Undang-
undang,
c. Peraturan pemerintah,
d. Peraturan Presiden,
e. Keputusan Presiden,
f. Peraturan Menteri,
g. Keputusan Menteri,
h. Peraturan daerah.
Penulisan sesuai hirarki dan jika ada lebih dari
satu peraturan maka disusun sesuai history /
tahun tertua.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri

tegak lurus dengan kata menimbang, setiap dasar
hukum diawali urutan angka 1,2,3 dst diikuti tanda
baca titik dan pada setiap kalimat diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
Contoh :
Mengingat : 1. ………………;
2. …..…………..;
d) Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, tanpa spasi
diantara suku kata serta diletakkan di tengah
margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
Contoh :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :PERATURAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

TENTANG PERATURAN TATA TERTIB
KARYAWAN PUSKESMAS. ABCD.

3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam pasal-pasal, oleh karena pasal
merupakan satuan acuannya;
b. Batang tubuh suatu peraturan dapat disusun sebagai
berikut :
1. Pasal 1 dapat dimuat hal yang terkait tentang
batasan pengertian atau definisi peraturan
2. Pasal 2 materi dari peraturan tersebut apa saja yang
akan dituliskan Kelompok ketentuan materi yang
diatur ini pembagiannya tergantung pada luas
tidaknya materi dari masing-masing peraturan,
penjelasan dapat masuk dalam lampiran;
3. Pasal 3 pernyataan bahwa materi sebagaimana
dimaksud dalam pasal 1 merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari peraturan Kepala Puskesmas
ini, atau pasal 3 bisa diisikan materi penjabaran dari
hal-hal yang akan diatur didalam peraturan Kepala
Puskesmas. Pasal 3 dapat dituangkan di dalam
lampiran untuk memperjelas / penjabaran secara
detail dari pasal 3;
4. Untuk pengisian pasal selanjutnya bergantung pada
masing-masing peraturan yang akan dituangkan;
5. Ketentuan Pidana (jika diperlukan)
Tidak mutlak ada dalam peraturan memuat
rumusan yang menyatakan pengenaan pidana atas
pelanggaran terhadap ketentuan yang berisi norma
larangan atau perintah;
c. Ketentuan Penutup
1) Penunjukan organ atau alat perlengkapan yang
diikutsertakan dalam melaksanakan peraturan;
2) Pernyataan tidak berlaku, penarikan atau
pencabutan peraturan yang telah ada;
3) Ketentuan tentang saat mulai berlakunya
peraturan.
4) Penutup / Kaki
Merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat :
a) Rumusan perintah pengundangan dan penempatan
peraturan yang berbunyi :
Agar semua karyawan mengetahuinya,
memerintahkan pengundangan
Peraturan…………….ini dengan penempatannya
dalam perpustakaan Puskesmas ABCD.

b) Penandatanganan pengesahan atau penetapan
peraturan, memuat :
a. tempat dan tanggal pengesahan atau penetapan;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani,
tanpa gelar dan pangkat.
Kata Ditetapkan di…..( diisi nama kota sesuai alamat
instansi) dengan huruf awal capital dan kata pada
tanggal…..(di isi tanggal penetapan) dengan huruf
kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan
bawah.
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama
lengkap diketik berurutan ke bawah tidak
menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi,
dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata
pada tanggal. Penulisan nama Kepala Puskesmas
tanpa menggunakan gelar.
c) Penandatanganan
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi;
d) Penomoran halaman
Setiap lembar diberikan nomor halaman yang tertulis
di pojok kanan bawah;
e) Lampiran
1) Materi kebijakan / Peraturan dapat dibuat sebagai
lampiran peraturan, dalam hal peraturan
memerlukan lampiran, hal tersebut harus
dinyatakan dalam batang tubuh dan pernyataan
bahwa lampiran tersebut merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari peraturan yang
bersangkutan;
2) Pada lembar lampiran tertulis Pojok kanan atas

tertulis kalimat lampiran dengan huruf kapital
dilanjutkan dengan penulisan PERATURAN KEPALA
PUSKESMAS PUSKESMAS ABCD NO…………
TENTANG……………. dengan huruf kapital.
Penulisan lampiran hanya ada di lembar pertama
lampiran.
Font Penulisan lampiran : 9

3) Lampiran tanpa menggunakan kotak;
Contoh :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS ABCD
No...... TENTANG PERATURAN TATA
TERTIB KARYAWAN PUSKESMAS. ABCD.
4) Materi / isi
Menggunakan BAB / Penjabaran dari pasal
Contoh 1 :
BAB I
Falsafah Pelayanan
…………………….dst….
BAB II
Pelayanan IGD
………….dst………………….
Lihat : PMK No. 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan Kesehatan.
Contoh 2 :
Judul
……….Penjabaran………
Judul
……….Penjabaran……………..
Lihat : PMK No. 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien
5) Pada akhir lampiran harus dicantumkan nama dan

tanda tangan pejabat yang mengesahkan /
menetapkan peraturan yang bersangkutan, nama
tertulis tanpa gelar;
6) Setiap lembar lampiran di berikan Foot note tertulis
Judul peraturan dengan Font : 9 pilihan foot note
menggunakan ALPHABET.

Contoh :
Tata tertib karyawan 1
Tata tertib karyawan 2
Dst
C.Hal yang perlu diperhatikan :

a) Peraturan Kepala Puskesmas untuk menetapkan
kebijakan Puskesmas dan hal-hal lain terkait dengan
tindak lanjut peraturan yang lebih tinggi.
b) Kebijakan instalasi dihilangkan menjadi “Kebijakan
Pelayanan (nama unit ………..)”.
c) Lampiran 1 bisa berisi : detail isi / materi Kebijakan.
d) Lampiran 2 bisa berisi Pedoman pengorganisasian.
e) Lamppiran 3 bisa berisi Pedoman Pelayanan
f) Lampiran 4 bisa berisi Pedoman Kerja dst yang perlu
dituangkan di dalam lampiran selain hal tersebut
diatas.
g) Setiap akhir lampiran diberi penandatanganan dengan
format :
Contoh :
KEPALA PUSKESMAS
ABCD ,
Ttd
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
d. Format margin :
a) Top : 2,54 cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2,54cm dari batas bawah kertas.
b) Kertas : A4
c) Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1,0.
d) Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Format Naskah Peraturan Kepala Puskesmas
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS ABCD

NOMOR………TAHUN
TENTANG
PERATURAN TATA TERTIB KARYAWAN
DI PUSKESMAS ABCD
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS ABCD,
Menimbang : a. bahwa dalam................................;
b. bahwa agar ...................................;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia ....;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia...;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS XXX TENTANG TATA

TERTIB KARYAWAN DI PUSKESMAS ABCD
Pasal 1
Tata tertib karyawan merupakan…………..
Pasal 2
Tata tertib Karyawan di ……..terdiri atas :
1. Tata tertib ……….
2. Hukuman dinas……….
3. Sanksi……
Pasal 3
Tata tertib karyawan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Pasal 4
Pada saat peraturan ini mulai berlaku semua karyawan di Puskesmas ABCD harus mematuhi
semua isi dari peraturan.
Pasal 5
Pada saat peraturan ini mulai berlaku peraturan No..........tentang..............dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 6
Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar semua karyawan mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ………….ini

dengan penempatannya dalam perpustakaan Puskesmas ABCD.
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS ABCD,
Tanda tangan & Cap
NAMA LENGKAP

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS ABCD NO… TENTANG
TATA TERTIB KARYAWAN ………..
BAB I
PENDAHULUAN
…………………….
BAB II
TATA TERTIB
………………..dst……………………………………………..
BAB III
HUKUMAN DINAS
…………………………..dst………………………………………..
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS ABCD,
Tanda tangan & Cap
Nama Lengkap Tanpa gelar

2.Keputusan Kepala Puskesmas
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan
merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk :
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/
personal/keanggotaan/ material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu
kepanitiaan/tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
Surat keputusan berbentuk individual, final, konkret, sudah
menimbulkan akibat hukum.
b.Susunan
1) Judul :
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Puskesmas ABCD;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital;
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan huruf kapital di bawah kata
keputusan;
Penomoran Keputusan Kepala Puskesmas

01/ KEP/ PKM / I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah
Saki
Singkatan untuk jenis
surat : Keputusan
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

(bold) secara simetris ;
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
f) Penulisan menggunakan jenis huruf bookman old
style dengan ukuran Font kepala 14 dan batang
tubuh 12.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan
ditulis simetris di tengah dengan huruf capital (bold)
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri.
Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran,
maka setiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian, setiap pokok pikiran diawali urutan
huruf abjad dengan huruf kecil diikuti tanda baca
titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;)
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Peraturan perundang-
undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari
satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/ hirarki
secara kronologis tanggal / tahun terbitnya
peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki
peraturan sesuai dengan UU No. 10 Tahun 2004
diganti dengan UU No. 12 Tahun 2011 Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang, setiap dasar hukum
diawali urutan angka diikuti tanda baca titik dan
pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
c) Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:); dan
3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum,ditulis dengan
huruf kapital misalnya :
KESATU :……………………………………………..
KEDUA :……………………………………………..
Dst
KESATU, KEDUA diakhiri dengan tanda titik (.)
b) dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya; dan
c) pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan, ditulis dengan huruf
Kapital.
4) Kaki
a) Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar.
b) Kata Ditetapkan di…..( diisi nama kota sesuai alamat
tanggal…..(di isi tanggal penetapan) dengan huruf kecil,
diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
c) Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap
diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda
kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah
kanan bawah setelah kata pada tanggal ;
d) Pojok kiri bawah tertulis TEMBUSAN dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
dibawah kalimat tembusan tertulis angka 1 dan
seterusnya yang diakhiri dengan kata arsip. Isi
tembusan adalah ditujukannya surat keputusan
tersebut kepada para pihak guna untuk diketahui.
5) Penandatanganan.
Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas ABCD dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
6) Lampiran
a) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dalam hal keputusan memerlukan
lampiran, hal tersebut harus dinyatakan dalam batang
tubuh dan pernyataan bahwa lampiran tersebut
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan yang bersangkutan;
b) Pada lembar lampiran tertulis Pojok kanan atas
kalimat lampiran dengan huruf kapital dilanjutkan

dengan penulisan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS ABCD NO………. TENTANG……………..
Penulisan lampiran hanya ada di lembar pertama
lampiran. Font Penulisan lampiran : 9
c) Lampiran tanpa menggunakan kotak;
Contoh :
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA

PUSKESMAS ABCD TENTANG TATA
TERTIB KARYAWAN PUSKESMAS.
ABCD.
d). Materi / isi lampiran :

1. Bagan / Struktur;
2. Tidak menggunakan pasal, namun menggunakan
angka;
3. Kaki :
a. Pada akhir lampiran harus dicantumkan nama
dan tanda tangan pejabat yang mengesahkan /
menetapkan keputusan yang bersangkutan, nama
tertulis tanpa gelar;
b. Setiap lembar lampiran di berikan Foot note

tertulis Judul keputusan dengan Font : 9 pilihan
foot note menggunakan ALPHABET .
Contoh :
Pengangkatan Tim…… 1
Pengangkatan Tim….. 2
Dst
7) Hal yang harus diperhatikan :
a) keputusan yang telah ditetapkan di distribusikan
kepada yang berkepentingan;
b) naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai
arsip.
c) penomoran keputusan mengacu pada pola klasifikasi
arsip dan kode unit pengolah di Sekretariat.
d) Pedoman dan panduan di tindak lanjut dengan
dibuatnya Keputusan pemberlakuan Pedoman /
Panduan.

c. Format margin:
1. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54 cm dari batas kanan
kertas, bottom 2,54cm dari batas bawah kertas.
2. Kertas : A4
3. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing
1,0.
4. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Fomat Naskah Keputusan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR…………TAHUN
TENTANG
……………………………………………………
Menimbang : a. bahwa dalam................................ ;
b. bahwa agar ...................................;
Mengingat : 1.Undang-undang Republik Indonesia ....;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia...;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG ......

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas ABCD tentang struktur famasi 1.Pokok
Puskesmas xxx. penetapan
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan …………... 2. Tambahan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal…...
uraian
penetapan.
Ditetapkan di…………... 3.Pemberlakuan
Pada tanggal …………… dan
KEPALA PUSKESMAS pengundangan
ABCD, penetapan
Tanda tangan & Cap
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1………….
2.Arsip

3.Instruksi Kepala Puskesmas
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah
berupa petunjuk / arahan tentang pelaksanaan suatu
kebijakan yang diatur dalam peraturan.
b. Susunan
1) Judul
a)Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Puskesmas ABCD;
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis dengan huruf kapital;
c)Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Nomor
keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan huruf kapital di bawah kata keputusan;
d) Penomoran instruksi;
01/ INS / PKM / I / 2012
Tahun pembuatan
Singkatan Puskesmas
Singkatan untuk jenis surat
surat
e)Kata penghubung tentang ditulisberdasarkan
dengan huruf kapital
jenis
(bold) secara simetris;
f) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital;
dan
g)Penulisan menggunakan jenis huruf bookman old style
dengan ukuran font Kepala 14 dan batang tubuh 12.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma.
a) Konsiderans, bagian konsiderans instruksi terdiri
dari :
(1) Konsiderans Menimbang, memuat latar belakang
penetapan instruksi; dan
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar

hukum sebagai landasan penetapan instruksi,
karena instruksi merupakan pelaksanaan
kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk
pada suatu peraturan perundang-undangan.

3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh memuat subtansi instruksi tidak
dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya. Kata Pertama, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan,cap jabatan, dan nama
lengkap pemberi instruksi.
Kata Dikeluarkan di….. (diisi nama kota sesuai alamat
tanggal….. (di isi tanggal penetapan) dengan huruf kecil,
diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap
diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda
kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah
kanan bawah setelah kata pada tanggal.
5) Penandatanganan.
Instruksi Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas ABCD tanpa gelar dan keabsahan salinan
c.Format margin:
a. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54cm dari batas kanan kertas,
bottom 2,54 cm dari batas bawah kertas.
b. Kertas : A4
c. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1,0.
d. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Format Naskah Instruksi :
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR………TAHUN
TENTANG
…………………………………….
Dalam rangka …………………………..dengan ini memberi instruksi

Kepada : 1.Nama ,Jabatan
2.Nama , Jabatan
3.Nama, Jabatan
Untuk :
Pertama …………………………
Kedua ……………………………
Instruksi
Ketiga ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
…………………………….
Dan seterusnya
Di keluarkan
Pada di………………
tanggal ……………
KEPALA PUSKESMAS
ABCD,
Tanda tangan & Cap
NAMA LENGKAP
4. Surat Edaran Kepala Puskesmas

a. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, yang dianggap
penting dan mendesak.
b. Susunan
1) Judul
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logo Puskesmas ABCD;
b) Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang
dikirimi surat edaran;
c) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo
Puskesmas ABCD,ditulis dengan huruf kapital
(bold);
d) Tulisan surat edaran , yang dicantumkan di
bawah logo lembaga ditulis dengan huruf capital ;
e) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran
simetris ditengah halaman (center) dengan huruf
kapital ;
Penomoran surat edaran
001 / SE / PKM /I/ 2012
Bulan
Singkatan
Puskesmasuntuk
Singkatan
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
f) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran

ditulis dengan huruf kapital (bold) simetris;
g) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis
dengan huruf kapital simetris di bawah tentang
(bold) ; dan
h) Penulisan menggunakan jenis huruf bookman old
style dengan ukuran font kepala 14 dan batang
tubuh 12.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;

b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan
huruf awal kapital tanpa gelar; dan
e) Stempel Puskesmas ABCD.
4) Penandatanganan
Surat edaran Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas ABCD dan keabsahan salinan
c. Format Margin:
1. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54 cm dari

2. Kertas : A4
3. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1,0.

Format Naskah Surat Edaran :
Yth.
1……….
2……….
3 Dan seterusnya SURAT EDARAN
NOMOR : …………/BLN/TAHUN
TENTANG
…………………………………..
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di.…………
Pada tanggal…………….
KEPALA PUSKESMAS
ABCD,
Tanda Tangan & Cap

NAMA LENGKAP
Tembusan :
1……………
2…………..
3.dan seterusnya

5. Standar Prosedur Operasional
a. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk / langkah-langkah yang
dibakukan tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti
oleh individu pejabat atau unit kerja untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan consensus bersama untuk melakukan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standart profesi.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur
Operasional adalah sebagai berikut:
1) Judul
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri
atas gambar logo Puskesmas ABCD serta alamat
Puskesmas ABCD di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Puskesmas ABCD.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul Standar Prosedur Operasional yang ditulis
dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001/SPI/PKRS/II/2014
Tahun Penerbitan SPO

Bulan Penerbitan SPO
Singkatan insts/unit
pembuat.
Singktn dari Standar
Prosedur & Instruksi Krj
Nomor urut SPO
(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor

dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh

Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi
terkait.
LOGO JUDUL

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PUSKESMAS
000/SPI/XXXX/MM/YYYY 00 1/1
Ditetapkan,
TANGGAL TANGGAL
STANDAR Kepala Puskesmas
TERBIT REVISI
PROSEDUR
OPERASIONAL
DD/MM/YY DD/MM/YY
XXXXXXXXXXXXX
PENGERTIAN Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian dari judul SPO ini.
TUJUAN Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk……………”
KEBIJAKAN Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO
tersebut. Dapat berisi (terkait dengan) beberapa kebijakan yang mendasari
SPO tersebut. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar beberapa
SPO, sehingga tercantum dalam beberapa SPO yang “dipayungi” (hanya
nomor dan tentang SK yang dicantumkan).
PROSEDUR Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja dan staff/petugas yang
berwenang. Di dalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakan. Bila
memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut:
SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA.
1………
2…………
3………….dst
UNIT TERKAIT Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
PROSEDUR Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja dan staff/petugas yang
berwenang. Di dalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakan. Bila
memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut:
SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA.
1………
2…………
3………….dst
UNIT TERKAIT Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Format SPO :
3) Ketentuan Penulisan :
a) Semua tulisan berupa huruf/angka yang berada
dalam kotak Kop wajib di BOLD
b) Halaman 2 dan seterusnya menggunakan Kop sebagai
berikut :

c) Margin: Top 2 cm,
Left 2,5 cm,
Right 2 cm,
Bottom 2 cm
d) Kertas : A4
e) Font : Times New Roman
f) Line Spacing : 1
g) Daftar Singkatan Instalasi/Bidang/Unit/Bagian terlampir di
dalam Bab
HALAMAN Halaman 1 dari total 2 halaman

1/2

6. Rencana jangka panjang
Pengertian
Rencana jangka panjang / Rencana Strategi Bisnis adalah
rencana strategis perusahaan yang bersifat menyeluruh ,
memberikan rumusan analisa teknis, akurat dan tepat
bagaimana perusahaan akan di arahkan dan bagaimana
semua sumberdaya yang di miliki dapat dialokasikan
untuk mencapai tujuan selama jangka waktu tertentu dan
di sesuaikan dengan kondisi faktor politik maupun
ekonomi secara global.
7. RBA
Pengertian
Rencana Bisnis Anggaran Tahunan adalah naskah yang
memuat rencana jangka pendek satu tahunan sebagai
implementasi rencana jangka panjang lima tahunan yang
tertuang dalam dokumen RSB. Dokumen RBA ini disusun
sebagai pedoman dalam pelaksanaan dan pencapaian
anggaran.
8. Naskah Perjanjian

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai

berikut :
b. Susunan
1) Judul
a) Tulisan “PERJANJIAN KERJASAMA” yang
ditempatkan ditengah lembar naskah dinas, ditulis
dengan huruf kapital (bold) ;
b) Dibawah kata perjanjian kerjasama tertulis ANTARA
……..dan ………. tertulis simetris ditengah halaman
(Center) dengan huruf capital ;
c) Nomor dan tahun naskah perjanjian ditulis dibawah
kalimat antara simetris ditengah halaman (center)
dengan huruf kapital diisi untuk nomor kedua belah
pihak ;
d) Tulisan “Tentang” ditulis dibawah nomor dan tahun
kalimat tentang ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan huruf capital (bold) ; dan
e) Judul Perjanjian ditulis dibawah kalimat tentang
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
huruf capital.
2) isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, Jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Penulisan “Pihak ke II” dan “ Pihak Ke I” ditulis di sisi
kanan dan kiri ;
b) Dibawah penulisan Pihak Ke…ditulis nama jabatan
pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Tertempel materai ;

e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Stempel Jabatan/Instansi;
g) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
h) Perjanjian kerjasama dibuat rangkap 2 masing-masing
bermeterai, diberi kotak paraf untuk masing-masing
pihak dibawah sebelah kanan.
c. Format margin:
1. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
2. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing
1.0.
3. Kertas : A4

Format Naskah Perjanjian
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
…………………….
DAN
……………………………
Nomor ………./………./………/TAHUN
Nomor ………./………./………/TAHUN
TENTANG
……………………………………………
Pada hari ini…., tanggal ………, bulan ……. dan tahun …., bertempat di ……., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ……………………………..selanjutnya disebut PIHAK KE I
2. ……………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KE II
Bersepakat untuk melakukan keja sama dalam bidang ………..yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
………………………………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………..
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
…………………………………………………………………………………………………
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………..
Pasal 6
LAIN-LAIN
Bisa berisi : 1. Force Majeure
2.Yang termasuk Force Majeure, dst……………….
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….
Kab. Semarang,…….Tgl/bln /Tahun
NAMA INSTITUSI PIHAK KE II NAMA INSTITUSI PIHAK KE I

KEPALA PUSKESMAS, KEPALA PUSKESMAS,
MATERAI
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Pejabat Nama Pejabat
Saksi-saksi
:
1. ……………..: Tanda Tangan
1. ……………..: Tanda Tangan
Paraf 1 Paraf 2

Kebijakan Unit terdiri atas :
1. KEBIJAKAN
a. Kebijakan Umum Puskesmas bisa berbentuk :
1. kebijakan Pelayanan Puskesmas
2. kebijakan manajemen Puskesmas , dll
b. Kebijakan sesuai standart akreditasi Puskesmas :

1. kebijakan HPK
2. kebijakan SKP , dll
C. Kebijakan sesuai instalasi / unit / Bidang :

1. kebijakan pelayanan rawat inap
2. kebijakan pelayanan hemodialisa, dll
D. Kebijakan sesuai komite Puskesmas :

1. kebijakan komite etik dan hukum
2. kebijakan komite PPI , dll
E. Kebijakan sesuai TIM Puskesmas :

1. kebijakan pelayanan TIM DOTS
2. kebijakan pelayanan TIM PONEK , dll
Kebijakan menggunakan format Peraturan dan isi kebijakan sebagai

lampiran jika diperlukan.
2. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan, hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu. Pedoman / panduan harus ditetapkan
dengan peraturan kebijakan. Setiap pedoman / panduan
sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
Bila Peraturan perundang-undangan berubah maka peraturan /
kebijakan / pedoman / panduan berubah demikian juga jika
peraturan Puskesmas / kebijakan Puskesmas berubah maka
pedoman / panduan akan berubah.

Daftar isi pedoman pengorganisasian :
BAB ISI
I PENDAHULUAN:
Latar Belakang
II GAMBARAN UMUM RS
III VISI, MISI,NILAI dan Tujuan RS
A. Visi Misi Puskesmas dan unit / komite /tim
B. Nilai-nilai Puskesmas dan unit /komite /tim
C. Tujuan Puskesmas dan unit / komite/tim
IV STRUKTUR ORGANISASI RS
V STRUKTUR UNIT Kerja
VI URAIAN JABATAN
A. Persyaratan Jabatan
B. Uraian Tugas
C. Tanggung Jawab
D. Wewenang
VII TATA HUBUNGAN KERJA
VIII POLA KETENAGAAN dan kualifikasi personil
IX PROGRAM ORIENTASI
X PERTEMUAN / RAPAT
XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
Setiap pedoman /

3. PEDOMAN PELAYANAN
a.Pedoman pelayanan harus berbetuk peraturan Kepala

Puskesmas rumah sakit.
b.Pedoman pelayanan dibuat oleh pelayanan medis dan non
medis.
Daftar isi Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan Medis :
BAB ISI
A. Kebijakan
B. Pedoman ( Lampiran)
1. Pengertian dan batasan
2. Standart Ketenagaan
3.Standart Fasilitas
4.Kemampuan Pelayanan
5.Tata Laksana
Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja (Non Medis) :

1. Untuk unit yang tidak melaksanakan
pelayanan menggunakan Pedoman Kerja / pedoman
pelayanan unit kerja.
2. Pedoman Kerja / pedoman pelayanan
unit kerja harus berbentuk Peraturan Kepala Puskesmas
PUSKESMAS. ABCD dapat dimasukkan dalam lampiran II
setelah Pedoman Pengorganisasiaan.
3. Contoh Pedoman kerja : PMK No. 27
Tahun 2017 Tentang PPI Lamp. II contoh dari pedoman
kerja.
Susunan :
BAB ISI
A. Kebijakan
B Pedoman (Lampiran)
4. Pengertian
dan batasan
2.Standart Ketenagaan
3.Standart Fasilitas
4. Tata Laksana
5. PANDUAN PELAYANAN / PANDUAN KERJA
a. Pengertian
Panduan adalah (buku) petunjuk
Daftar isi Panduan adalah :
BAB ISI
I Definisi :
ii. Pendahuluan
iii. Latar Belakang
iv. Pengertian

II Ruang lingkup
III TATA LAKSANA
IV Dokumentasi ( Form yang digunakan)
Format :
Top : 2,54 cm , left 2,54 cm Right 2,54 cm, bottom 2,54 cm.
Kertas : A4
Huruf : Times new roman, Ukuran : 12, line spacing 1.0 .
Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.
Terdiri Atas :
1. Cover :
a). Judul :
Huruf : Futura Md BT
Ukuran: 50
Effect : Bold
Paragraf : before : 0 / After :0 / Line spacing : 1.0 .
Jarak Atas : 1 enter ukuran 28
b).Logo :
Logo RS ABCD elips :
Ukuran :
9 cm
4 cm LOGO
c). Foot :
Tulisan :
PUSKESMAS ABCD
Jl. ……… , …….., …….
Telp.(0. ) …….., e-mail : ABCD. @gmail.com

Ukuran : 10
Effect :-
Paragraf : Before :0/After:0/Line spacing 1.0 .
Jarak dari paling bawah : 1 enter
2. Kata Pengantar :
Huruf : Times new roman (Kapital Center)
Ukuran : 12
Line spacing : 1.0
Effect Judul : Bold
Halaman : Kanan bawah huruf i ( I kecil )
Contoh :
KATA PENGANTAR
.......................................................................................
........................................................................................
Kabupaten ABCD , .............2018

Puskesmas ABCD,
Editor(nama ka,ins/kabid/ka.tim/komite)
3. Sambutan Kepala Puskesmas

Huruf : Times new roman ( Kapital Center)
Ukuran : 12
Line spacing : 1.0
Effect Judul : Bold
Halaman : Kanan bawah huruf ii ( I kecil )
Contoh :
SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS

..................................................................................................
..................................................................................................

Puskesmas ABCD,
Kepala Puskesmas,
Nama Lengkap ( Bold) dengan gelar
4. TIM PENYUSUN
Huruf : Times new roman ( Kapital Center)
Ukuran : 12
Line spacing : 1.0 .
Effect Judul : Bold
Halaman : Kanan bawah huruf iii ( I kecil )
Contoh :
TIM PENYUSUN
EDITOR KEPALA : dr......................

Editor : ...........................A.Md.Kep
Kontributor :
1. Dr........................
2. Dr........................
5.Daftar ISI
Huruf : Times new roman ( Kapital Center- Bold)
Ukuran : 12
Paragraf : Before 0/ After : 0/Line spacing : 1.0 .
Jarak dari paling atas : 0 enter
Bab 1 s/d dst :
Huruf : Times new roman
Ukuran : 12
Effect : Normal all caps
Jarak dari judul : 1 enter
Contoh :
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.......................................................i
Sambutan Kepala Puskesmas................................................ii
Tim Penyusun.......................................................iii
Daftar isi...............................................................iv
BAB 1 Definisi ..........................................1
Pendahuluan...................................1

Latar Belakang.................................1
Pengertian.................................. .....1
BAB 2 Ruang Lingkup .........................2 dst
Halaman isi mulai dari bab 1 s/d dst, diberikan Foot note dan
halaman tulisan bold. pilihan foot note menggunakan
ALPHABET .
Contoh:
..............................................................................................
..............................................................................................
Panduan Kerja Bidang Hukum 1
Format Cover :

6. Program Kerja, Rencana kegiatan Unit Pelayanan dan
Evaluasi Kinerja Tahunan :
a. Program Kerja :
 Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang

disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai
tujuan organisasi.
 Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja /
gugus tugas sehingga tujuan program dapat tercapai.
 Program harus diuraikan dalam bentuk kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table.
 Format margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3 cm,
Kertas A4, Font Times New Roman , Size 12 Line Spacing 1.5
 Ditanda tangani oleh kepala unit kerja mengetahui Direktorat
masing-masing dan disetujui Kepala Puskesmas.
Sistematika :
BAB ISI

I PENDAHULUAN
II LATAR BELAKANG
III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV PROGRAM KERJA ( Kegiatan Pokok, rincian
kegiatan, cara melaksanakan Kegiatan, Sasaran,
Jadwal, Biaya)
V MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN PELAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
A. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN
B. PELAPORAN HASIL MONEV
VI PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KESELURUHAN KEGIATAN
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :

1.
2. Spesifik : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan , bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategis dan kegiatan
yang spesifik pula.
3. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
4. Aggressive but attainable : Apabila sasaran harus dijadikan
standart keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak,
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran”pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai
ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
5. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai . Misalnya :
mengurangngi complain pasien sebesar 50 %.
6. Time bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke
beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun.
Terdiri Atas :
1. Cover :
a) Judul :
Ukuran: 30

Effect : -
b) Logo :
Ukuran :
9 cm
4 cm
c) Foot :
Tulisan :
PUSKESMAS ABCD
Jl. Raya Soekarno Hatta Km. 29 Bergas, Karangjati, Kab. Semarang
Telp.(024) 6922269, e-mail : kensaras@gmail.com
Ukuran : 10
Effect :-
2. Daftar ISI
Ukuran : 12

Paragraf : Before 0/ After : 0/Line spacing : 1 cm.
Bab 1 s/d dst :
Ukuran : 12
Contoh :
DAFTAR ISI
Daftar isi....................................................................1
BAB 1 PENDAHULUAN.........................................2
BAB 2 LATAR BELAKANG....................................2 DST
Halaman isi mulai dari bab 1 s/d dst diberikan Foot note dan
halaman Bold. pilihan foot note menggunakan ALPHABET .
Contoh:
........................................................................................
Program Kerja Bidang Hukum 1
BAB IV. PROGRAM KERJA BERISI TABEL :
 Program Kerja

Cara
Kegiatan Rincian Sasaran
No melakukan Jadual Biaya
Pokok Kegiatan (terukur)
kegiatan
1 (Program
kegiatan sesuai
dengan tugas
pokok dan
fungsi unit
kerja)
2 Pengembangan
SDM
3 Pengembangan
sarana dan
pwealatan
4 Peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien (sesuai
dengan
kegiatan yang
disusun pada
rencana
program PMKP
5 Pengelolaan
risiko di unit
kerja
 Jadwal Kegiatan (Bagan Gantt Untuk Rencana Satu Tahun)
Kegiatan ……..
No
Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
BAB V. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN

KEGIATAN DAN PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Rencana Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
N Kegiatan Rincian Penanggung Kapan monev akan

o pokok kegiatan jawab monev dilakukan
B. Pelaporan hasil monev

Pelaporan hasil monev dilakukan tiap 3 (tiga) Bulan sekali
secara tertulis ditujukan kepada Direksi RS.ABCD.
BAB VI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KESELURUHAN

KEGIATAN
b. Rencana Kegiatan Unit Pelayanan ( Medis / Non Medis)
Sistematika :
Bab ISI
A SDM :
v. Kebutuhan SDM
vi. Orientasi
vii. Pendidikan dan Pelatihan
viii. Evaluasi kinerja SDM
B FASILITAS
ix. Pemeliharaan
x.Penggantian / penambahan / investasi
C MUTU
D UPAYA KESELAMATAN
E PENGEMBANGAN PELAYANAN
F MONITORING DAN EVALUASI
G RAPAT
H LAPORAN
c. Evaluasi Kinerja Tahunan :

 Evaluasi kinerja tahunan adalah laporan yang menyeluruh
mengenai perkembangan dan pencapaian suatu program
dalam satu tahun.
 Evaluasi kinerja tahunan berisikan tentang aktivitas
pengembangan bidang dan kinerja bidang yang
disampaikan kepada seluruh pemangku kepentingan suatu
perusahaan.

 Format margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3
cm, Kertas A4, Font Times New Roman , Size 12 Line
Spacing 1.5
Sistematika / Daftar Isi :
BAB ISI
I PENDAHULUAN
II LATAR BELAKANG
III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV INDIKATOR DAN PENCAPAIAN PADA TAHUN ........... (tahun
yang sudah terlaksana) dan target (sasaran) pada tahun ....
(akan berjalan)
A. INDIKATOR PELAYANAN/KERJA
B. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN (sesuai dengan
program PMKP unit kerja)
V ANALISIS PENCAPAIAN KINERJA PADA TAHUN .......
(ANALISIS PROGRAM)
A. Laporan Kinerja dari Program Kerja sesuai dengan
Tugas Pokok dan Fungsi
B. Laporan Pelayanan Unit/ Instalasi/ Bidang/Bagian
selama 1 tahun
VI PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
VII RENCANA TINDAK LANJUT
VIII KESIMPULAN DAN SARAN
IX PENUTUP
Terdiri Atas :
1. Cover :
a) Judul :
Ukuran: 30
Effect : -

b) Logo :
Ukuran :
9 cm
4 cm
c) Foot :
Tulisan :
PUSKESMAS ABCD
Jl. Raya Soekarno Hatta Km. 29 Bergas, Karangjati, Kab. Semarang
Telp.(024) 6922269, e-mail : kensaras@gmail.com
Ukuran : 10
Effect :-
1. Daftar ISI
Ukuran : 12
Paragraf : Before 0/ After : 0/Line spacing : 1 cm.
Bab 1 s/d dst :

Ukuran : 12
Contoh :
DAFTAR ISI
Daftar isi......................................................................1
BAB 1 PENDAHULUAN...........................................2
BAB 2 LATAR BELAKANG.......................................2 DST
Halaman isi mulai dari BAB 1 s/d dst diberikan Foot note dan
halaman Bold. pilihan foot note menggunakan ALPHABET .
Contoh:
..............................................................................................
Evaluasi Kinerja Tahunan Bid.Hukum 1
BAB IV. INDIKATOR DAN PENCAPAIAN PADA TAHUN.... berisi

tabel :
A. Indikator Pelayanan :
No Indikator Target …. (s/d) Pencapaian … Target Target

November) (s/d November) … pendapatan
Dalam angka Dalam angka dan …
dan persentase persentasi
1.
2.
3.
B. Indikator mutu unit dan keselamatan (sesuai program PMKP

unit kerja)
No Indikator mutu Target … Pencapaian Target …

…
1. Indikator Mutu unit kerja
Struktur :

Proses:
Output:
Outcome:
2. Indikator mutu area
Klinis
3. Sasaran Keselamatan
Pasien
BAB V. ANALISIS PENCAPAIAN KINERJA PADA TAHUN ........
A. Laporan Kinerja dari Program Kerja sesuai dengan Tugas Pokok

dan Funsi
No Kegiatan pokok Rincian kegiatan Target Pencapaian Kendala
B. Laporan Pelayanan Unit/ Instalasi/ Bidang/Bagian Terkait (nama

Unit/Instalasi/ Bidang/ Bagian) selama 1 tahun
No Parameter Pelayanan Instalasi Jumlah/ tahun Rata-rata/ bulan
BAB VI .PERMASALAHAN DAN HAMBATAN

BAB VII. RENCANA TINDAK LANJUT
BAB VIII. KESIMPULAN DAN SARAN
BAB IX . PENUTUP
d. RENCANA KEGIATAN KOMITE / TIM (PROKER KOMITE /

TIM)
Sistematika :

BAB ISI
A MONITORING DAN EVALUASI
B RAPAT
C PELATIHAN
1. Anggota komite / Tim
2. Staf RS
D ORIENTASI
1.Karyawan Baru
3. Peserta didik
E SUPERVISI
F EVALUASI DAN USUL REGULASI
G EVALUASI CAPAIAN MUTU
H SOSIALISASI / DISEMINASI
I LAPORAN
B. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat / korespondensi :
1. Surat Dinas
a. Pengertian
Surat dinas adalah alat penyampaian informasi kedinasan
secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan lain sebagainya kepada
pihak lain diluar unit atau di luar Puskesmas ABCD.

b. Susunan
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas ABCD
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah
kiri; dan
Penomoran naskah surat biasa

001/EL/PKM/III/2011

Singkatan Puskesmas
ABCD
Kode Surat Eksternal

surat berdasarkan jenis
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata

Perihal.
Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop
tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
Huruf yang digunakan adalah Times New Roman, font :
12 , kertas A4.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tanggal pembuatan surat;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap menggunakan gelar (Bold) ;
Huruf a s/d d ditulis di sebelah kanan bawah
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan

penggunaan;
f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan ditulis di sebelah kiri bawah; dan
g) Surat dinas keluar (eksternal) diteliti dan diberi paraf
oleh pejabat pembuat surat dibubuhkan di akhir nama
jabatan penandatangan.

4) Hal yang perlu di ingat :
1. Sifat surat dapat ditulis : Sangat Segera, Segera,
Rahasia;
2. Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat
dinas bersifat biasa;
3. Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman
pertama surat dinas;
4. Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom
lampiran dicantumkan jumlahnya;
5. lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada
lampiran yang menyertainya; dan
6. Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis
dengan huruf awal capital pada setiap unsurnya
tanpa diakhiri tanda baca.
c. Format :
Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi
kertas, ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,54 cm dari
tepi kiri kertas dan ruang tepi kanan sekurang-kurangnya
2,54cm dari tepi kanan kertas.
Format Surat Dinas :
Nomor : …………………
Sifar : ……………….
Lampiran : …………….
Hal : ……………..
Yth. Nama Jabatan / Nama Pejabat

Alamat
Tata naskah ………………………………..
dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 55
……………………………….
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai
berikut.
1) Judul
a) Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas ABCD.

b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan
dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan :

013/S.Ket/ PKM/X / 2011
Tahun pembuatan
Bulan pembuatan surat
Huruf yang Singkatan
digunakannama
bookman old style, font : 12,
kertas A4.Puskesmas
SingkatanSurat keterangan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
Nomor suratnama dan jabatan pihak yang
penerbitan
memberikan Berdasarkan
keterangan jenis
dan pihak yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3)Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan; dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki

terletak pada bagian kanan bawah.
b. Format :
a. Top : 2.54 cm dari batas atas kertas , left 2.54 cm dari
batas kiri kertas, Right 2.54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2.54 cm dari batas bawah kertas.
b. Kertas : A4, Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line
spacing 1.0 .

Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR …………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………..
NIK :…………………..
Jabatan
Tata naskah : ………………….
dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 58
Menerangkan bahwa :
Nama :……………………………..
NIK :……………………………..
5. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat apa yang harus dilakukan.
b. Susunan
1 ) Judul
a) Kop surat tugas terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin;

c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat Tugas; dan
d) Huruf yang digunakan bookman old style, font : 12 ,
kertas A4.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata
kepada ditepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) huruf a s/d e ditulis di sebelah kanan bawah.
g) Stempel; dan
h) Tembusan diletakkan di sebelah kiri bawah.
C. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugaskan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan; dan
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
D.Format :
a. Top : 2.54 cm dari batas atas kertas , left 2.54 cm dari
batas kiri kertas, Right 2.54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2.54 cm dari batas bawah kertas;
b. Kertas : A4 ; dan
c. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing
1.0 .
Format Naskah Surat Tugas
SURAT TUGAS
NOMOR. ………TAHUN
Nama (yang memberikan Tugas) : …………………..

NIP :……………………
Jabatan : …………………..
MENUGASKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………..
6. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak untuk dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak
dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Judul

Kop surat kuasa terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
a) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin (bold);
b) Nomor surat kuasa diletakkan di tengah dibawah Surat
Kuasa; dan
c) Huruf bookman old style, font : 12 , kertas A4.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa; dan
c) materai.
c. Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri; dan
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
d. Format :
a. Top : 2.54 cm dari batas atas kertas , left 2,54 cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2,54cm dari batas bawah kertas;
b. Kertas : A4; dan
c. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1
cm.
Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
NOMOR :………….TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Tata naskah dinas diAlamat : ...........................
lingkungan PUSKESMAS. ABCD 62
Jabatan : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

meterai
7. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Judul
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Puskesmas ABCD;

b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan; dan
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata
Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara; dan
c) kalimat Penutup.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis
disebelah kiri;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) stempel jabatan/instansi ;
e) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri
bawah; dan
f) Bisa disertakan lampiran daftar tamu yang diundang.
c. Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2.54 cm dari tepi
kiri kertas dan ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2,54
cm dari tepi kanan kertas.
Format Naskah Surat Undangan
Nomor :………………
Sifar :………………
Lampiran : ………………
Hal :……………….
Kepada Yth.
………………………..
Alamat……………….
8. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai
berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Tempat dan tanggal pembuatan surat;
b) Nama Jabatan;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama pejabat;
a s/d d diletakkan di sebelah kanan bawah.
e) Stempel jabatan/instansi; dan
f) Tembusan apabila diperlukan terletak di sebelah kiri
bawah.
c. Format :
Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
tepi kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5
cm dari tepi kiri kertas dan ruang tepi kanan
sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi kanan kertas.
Format Surat Panggilan
Nomor : ………………
Sifat : ……………….
Lampiran : ……………….
Hal : Panggilan.
Kepada Yth.
……………..
Alamat………………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor Puskesmas ………….
Hari : ……………………….
Tanggal :………………………..
Waktu :pukul …………………
9. Memorandum / MEMO INTERNAL
a. Pengertian
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas
guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.

b. Susunan
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Puskesmas
ABCD;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf
kapital , bold;
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi
dan penutup.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan memorandum;
b). nama jabatan;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama lengkap; dan
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
c. Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
2,54 cm dari tepi kanan kertas.
Format Naskah Memorandum

MEMO INTERNAL
Kepada Yth :
Untuk :
□ Informasi □ Ditindaklanjuti
□ Dijawab □ Arsip
□ Disetujui
Kab. Semarang, Tgl / Bln / Tahun
(……………………………)
10. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Puskesmas ABCD.
b. Susunan
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai
berikut.
1) Kepala

a) Kop surat terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin
dan ditulis dengan huruf capital , bold;
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf capital ; dan
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, bold ; dan
a s/d d dicantumkan disebelah kanan bawah
e) stempel.
c. Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
2,54 cm dari tepi kanan kertas. Font : 12 , jenis huruf :
Times New Roman.
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR………..TAHUN
Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD TENTANG 70
……………………………………………
11. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi
tugas.
b. Susunan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital,.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan,ruang lingkup, dan sistematika laporan;
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan ;
b) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal capital;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal capital.
4) Format Isi Laporan :

Terlampir
Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
kiri kertas
Format Isi Laporan
LOGO
LAPORAN
TENTANG
………………………………………….
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

………………………………………………………………
………………………………………………………………
C. Hasil yang dicapai

………………………………………………………………
……………………………………………………………….
12. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Tujuan dan alamat tujuan ditulis di kiri atas;
c) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin; dan
d) Nomor surat ditulis di letakkan di tengah margin
dibawah Tulisan Surat Pengantar
2) Batang Tubuh

Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuat
a) nomor urut ;
b) jenis naskah dinas yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang ;dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

a) tempat dan tanggal pembuatan surat pengantar;
b) nama jabatan pembuat pengantar;
c) tanda tangan;
d) nama; dan
e) stempel jabatan/instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untuk pengirim.
c. Format :

cm dari tepi kanan kertas. Font : 12, Jenis huruf Times New
Roman .
Format Surat Pengantar
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal ……………. Dikirim tanggal………….
Yang Menerima Yang mengirim

13. Lembar Disposisi
a.Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan; dan
4) Paraf atasan

Format Disposisi :

LEMBAR DISPOSISI
DIREKTUR ……
No Surat : Diterima tgl :

Tgl Surat : No. Agenda :
Surat dari : ISI DISPOSISI :
Diteruskan kepada
Sekretariat
Direktur Pelayanan
Direktur Umum, SDM & PP
Bid. Keuangan
Komite Medis
SPI
Bid. Pengadaan
14. Berita Acara

a. Pengertian

Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan
kegiatan pada waktu tertentu yang harus di tandatangani
oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai
lampiran.
b.Susunan
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin, bold; dan
c) Nomor berita acara ditulis dengan huruf capital dan
diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini
diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Subtansi berita acara; dan
d) Kalimat penutup dengan frasa “ Demikian berita
acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya”.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak dan saksi;
d) Nama jelas penanda tangan; dan
e) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis

pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama
dan tanda tangan. Jumlah saksi minimal adalah 2 (dua)
orang saksi.
c.Format :
cm dari tepi kanan kertas. Font : 12, Jenis huruf Times New
Roman .
Format Berita Acara
BERITA ACARA
15. Telaahan Kajian Staf
a. Pengertian

Telaahan Kajian pengembangan adalah Naskah yang dibuat
oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah dengan memberikan jalan keluar /
pemecahan yang disarankan.
b.Susunan
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah
atas; dan
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran,
perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan
dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan
yang dihadapi.
3) Kaki
a) nama jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) lampiran; dan
e) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF
16. Rekomendasi
a.Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang

tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
b. Susunan
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah
isi naskah (center) bold ;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“
(center);
c) Tulisan “Tentang “ bold center di tengah halaman ; dan
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama lengkap; dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR………TAHUN
TENTANG
……………………………..
DASAR :……………………………..
MENIMBANG :……………………………….
Memberikan rekomendasi kepada :

Nama :………………………..
Jabatan :
NIK : ………………………..
………………………..
Untuk :………………………..
Kab. Semarang, Tgl / Bln /Tahun

KEPALA PUSKESMAS,
NAMA LENGKAP
17. Daftar Hadir

a. Pengertian

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Daftar Hadir harus dilampiri dengan Undangan
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :……………..

Waktu :……………..
Acara :……………..
No Nama Jabatan Tanda Tangan Hadir
18. Sertifikat
a. Pengertian
Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat
keterangan tertulis yang tercetak dan dikeluarkan oleh
instansi dan ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang

sebagai bukti telah mengikuti suatu kegiatan atau telah
memenuhi standart/ prosedur/ syarat yang di tetapkan.
b. Susunan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah

diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu
kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap.

19. Notulen
a.Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
b.Susunan
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang
ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis
rapat,hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /

keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :

a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen
NOTULEN RAPAT
Rapat : Pimpinan Rapat:
Hari / Tanggal : Ketua :
Waktu : Sekretaris :
Tempat : Peserta : …………..orang
Agenda : 1. Pembukaan
2. Laporan Pelaksanaan Program Januari 2019
3. Laporan Rencana Program Februari 2019
4. Warnasari
5. Penutup
No Pokok Bahasan Usulan Kesimpulan Rekomendasi Tindak Lanjut
1 Laporan Pelaksanaan Dr…….: Melaporkan Perlu adanya Unit……..koordinasi Penambahan alat di unit
Program Januari 2019 bahwa penambahan alat dengan bagian pengadaan ………berupa
…………………. untuk penambahan alat …………………………
Sdr. …….” Melaporkan ……….
……………..”
Mengetahui,
Ketua Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

Format Naskah Tindak Lanjut
TINDAK LANJUT & EVALUASI RAPAT TANGGAL …………….
Evaluasi
No Tindak Lanjut Rapat Yang Lalu
SDH BLM DPO
1
Kab. Semarang,………...……
CC : Kepala Puskesmas
……………………
Kepala Puskesmas ……………….

BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Puskesmas ABCD harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-
menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan
dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan
tata cara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat
surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam
setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah
surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan
jadwal pengirim surat yang berlaku di Puskesmas ABCD dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada
yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat
terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,
sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang
bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Puskesmas ABCD. Jika disiarkan secara tidak sah

atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Puskesmas ABCD.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas
ABCD. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak akan merugikan Puskesmas ABCD.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti
bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat
Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut
dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
rtas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Puskesmas ABCD
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan
surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi
perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,54 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman untuk
dokumen non peraturan dan keputusan dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
13. Pengendalian Form ditandai dengan memberikan nomor
yang dituliskan disebelah kanan Atas setiap form.
14. Surat terkait masalah internal instalasi / bidang dan
surat ditujukan untuk seluruh PUSKESMAS. ABCD harus
membubuhkan nomor surat melalui sekretariat.
15. Surat untuk antar bagian dikelola oleh Instalasi /
bidang / unit masing-masing dengan cara penulisan :
00/ XXX/ PKM/ X / 20xxxx
Nama Bagian
16. Surat eksternal dibuat rangkap 2 satu untuk tertuju dan
satu untuk arsip.
17. Salinan Asli untuk SK hanya satu diberikan pada yang
bersangkutan, Salinan Copi hanya dapat dilegalisir.
B. Bentuk Stempel Puskesmas ABCD

pel yang diakui sebagai stempel Puskesmas ABCD terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Puskesmas
Bentuk :
1) Logo Puskesmas ABCD yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Puskesmas ABCD yaitu “saras itu sehat
dan membahagiakan ”.
2) Puskesmas ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Times
New Roman; ABCD ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis
huruf Times New Roman-Bold; Motto Puskesmas ABCD ditulis
dengan ukuran huruf 10 dan jenis huruf Times New Roman-
Italic.
3) Puskesmas diposisikan di samping logo dengan penulisan
Puskesmas di baris pertama dan ABCD di baris ke dua.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru dan merah
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar STEMPEL:
C. Amplop Surat Puskesmas ABCD ukuran folio

Sampul naskah Puskesmas ABCD bertuliskan logo Puskesmas ABCD
pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs
Puskesmas ABCD.
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
No :……………… Puskesmas ABCD
Yth…………… di pojok kiri atas.

D. Bentuk dan ukuran kertas
LOGO Logo Puskesmas ABCD
Alamat, nomor telepon, faksimili
dan situs Puskesmas ABCD
Garis biru tua
Kertas A4 - 80 gr
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan

Puskesmas ABCD
a. Kepala Puskesmas ABCD menandatangani naskah di lingkungan
Puskesmas dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan
eksternal Puskesmas ABCD.
F. Pembubuhan paraf
ah di lingkungan Puskesmas ABCD sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama jabatan yang berwenang
menandatangani naskah.
ajuan naskah rangkap 2 , 1 naskah diberi paraf dan 1 naskah yang tidak diberi paraf
untuk dikirim keluar. Naskah yang diberi paraf untuk arsip.
G. Penggunaan a.n, dan Plh

Dalam hal Kepala Puskesmas ABCD memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang

menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
OH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Puskesmas ABCD
eh Kepala Puskesmas RS ABCD : KEPALA PUSKESMAS,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” : a.n. KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
2. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau
dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB III
KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH/DOKUMEN.
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah/Dokumen
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah

antar/keluar instansi pemerintah/swasta yang bersifat keputusan/
kebijakan/arahan/permohonan berada pada Kepala Puskesmas.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah
yang tidak bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada masing-masing direktorat/kepala
Instalasi/Bidang/pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan
korespondensi kepada direksi/ kepala/pimpinan dilaksanakan
sebagai berikut:
a. Salah satu Kepala Puskesmas (pelayanan dan Umum) dapat
memperoleh pelimpahan kewenangan dan penandatanganan

surat yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi
PUSKESMAS. ABCD.
b. Kepala Instalasi/Bagian/ dapat memperoleh penyerahan/
pelimpahan kewenangan dan penandatanganan naskah yang
berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai dengan
bidang masing-masing.
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan Pimpinan PUSKESMAS. ABCD
bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam
organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan
pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika naskah
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari
pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah adalah sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.) Atas nama digunakan jika dipenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis
dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau
disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi
tugas dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tingkat
dihitung dari pelimpahan jenjang pertama. Dikecualiakan
dari ketentuan pelimpahan paling banyak dua tingkat
untuk keputusan yang berkaitan dengan urusan
kepegawaian;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan;
5) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang; dan
6) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor
pejabat yang menandatangani
Format :
a.n Kepala Puskesmas
.
Kepala Puskesmas Pelayanan,
Nama Pejabat
NIP
Contoh:
.

XXXXXXXXXXXXXX
NIK . 000000000
b. Untuk beliau (u.b.) u.b. digunakan jika dipenuhi persyaratan

sebagai berikut :
1) jika pejabat yang diberi kuasa memberi mandat kepada
pejabat satu tingkat dibawahnya. Oleh sebab itu, u.b.
digunakan setelah a.n. ;
2) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan; dan
3) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang.
4) Penomoran naskah dinas u.b. menggunakan nomor pejabat
yang menandatangani.
Format:
.
Pejabat satu tingkat dibawah,
u.b.
Pejabat dua tingkat dibawah
Nama Pejabat
NIK…………….
Contoh:

.
u.b.
Kepala Instalasi Farmasi

XXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIK.0000000000000
c. Pelaksana Tugas (Plt.) Ketentuan penandatanganan pelaksana

tugas yang disingkat (Plt.) adalah sebagai berikut:
1. digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena
menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut;

2. Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural
setingkat; dan
3. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
Format :
Plt. Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIK
Contoh:
Plt. Kepala Bidang Hukum,
XXXXXXXXXXXXXXX
NIK 000000000000
d. Pelaksana Harian (Plh.) Ketentuan penandatanganan pelaksana

harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya;
2. Kewenangan penandatanganan naskah dinas dikecualikan
untuk kebijakan dan keuangan;
3. Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural
satu tingkat dibawahnya atau yang setingkat dan berada
dalam satu unit yang sama;
4. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali bertugas; dan
5. Plh. bertanggungjawab kepada pejabat definitive
Format :
Plh Nama Jabatan,
.
Nama Lengkap
NIK
Contoh:
Plh Kepala Bagian Pemeliharaan Sarana,
.
XXXXXXXXXXXX

NIK 000000000
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH/DOKUMEN
Pengaturan tentang pengendalian naskah merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan naskah. Pengendalian naskah diikuti dengan tindakan yang
meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah/Dokumen Masuk
1. Naskah/Dokumen masuk adalah semua naskah/dokumen yang
diterima dari orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip
penanganan naskah masuk:
a. Penerimaan naskah masuk disekretariat PUSKESMAS. ABCD.
b. Penerimaan naskah dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di sekretariat.
c. Naskah masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau
staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.

2. Pengendalian naskah/Dokumen masuk dilaksanakan melalui
tahapan sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah/dokumen masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia (SR)
atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah/dokumen masuk dan diterima oleh petugas
penerimaan, dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi
keamanan.
2) Pengendalian naskah/dokumen dilakukan dengan registrasi
naskah pada sarana pengendalian naskah. Registrasi naskah
meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah;
d) Asal naskah;
e) Isi ringkas naskah;
f) Unit kerja yang dituju;
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah/dokumen antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah/dokumen masuk dengan kategori sangat
rahasia,rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada
unit pengolah/pejabat yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah/dokumen masuk dengan kategori
biasa/terbuka/tanpa leterangan dilakukan dengan membuka,
membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah
untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan
menindaklanjuti naskah tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah/dokumen masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah.
2) Bukti penyampaian naskah/dokumen masuk memuat
informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah;
c) Asal naskah;
d) Isi ringkas naskah;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau

c) Lembar Pengantar.
B. Naskah/dokumen Keluar
1. Naskah/dokumen keluar adalah semua naskah yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah keluar:
a. Pengiriman naskah keluar dilakukan oleh tata usaha unit
pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah ;
2) Cap ;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah/dokumen keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah/dokumen keluar dilakukan dengan
mencatat naskah pada sarana pengendalian naskah keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah;
d) Tujuan naskah;
e) Isi ringkas naskah; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah/dokumen keluar antara lain
dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah/dokumen adalah kegiatan
memperbanyak naskah/dokumen dengan sarana penggandaan
yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah/dokumen dilakukan setelah
naskah/dokumen keluar ditandatangani oleh pejabat yang
berhak.
3) Penggandaan naskah/dokumen keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama dan halaman yang di beri tanda tangan
harus menggunakan kop asli dan penandatangan
menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah/dokumen keluar yang akan dikirimkan oleh unit
pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan
alamat lengkap dan nomor sesuai dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R)), dan pembubuhan
cap Puskesmas.

2) Khusus untuk naskah/dokumen dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
dimasukkan ke dalam amplop tertutup dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap
dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/Kilat adalah surat yang harus diselesaikan/
dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu
24 jam.
2) Segera adalah surat yang harus diselesaikan/dikirim/di
sampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat yang harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah/dokumen keluar harus
didokumentasikan oleh secretariat dan unit pengolah juga
memiliki arsip.
2) Naskah/ dokumen keluar yang disimpan merupakan verbal,
konsep dan naskah/ dokumen akhir (net) yang diparaf dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan jenjang
kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah/ dokumen akhir (net)
masuk atau keluar diberkaskan terpisah.
3. Pembuatan Naskah/Dokumen Internal
a. Apabila ada kebutuhan pembuatan dokumen baru maka
diusulkan untuk pembuatan dokumen baru melalui formulir
Permintaan/ Perubahan Dokumen yang diajukan kepada direksi.
b. Bila usulan pembuatan dokumen baru/ perubahan dokumen
berasal dari pemilik proses, maka langsung di sertai dengan
usulan draf dokumen.
c. Pemeriksaan kelayakan draf dokumen oleh kepala
Instalasi/bidang/unit dengan mempertimbangkan proses yang
telah ditetapkan.
d. Dokumen yang telah disetujui oleh pihak-pihak terkait (ditandai
dengan tandatangan)
e. Dokumen selanjutnya di ajukan ke Kepala Puskesmas untuk
ditanda tanggani dengan melalui paraf bidang terkait dan didata
pada formulir daftar dokumen oleh sekretariat.
4. Penerbitan Naskah/ Dokumen Internal
a. Setiap dokumen yang akan diterbitkan, diidentifikasi dengan
format sebagai berikut : Nomor/XX/PKM/Bulan/Tahun, dimana :
Nomor: nomor urut dokumen,XX = kode dokumen. PKM = kode
Puskesmas, Bulan = Bulan terbit, Tahun; Tahun terbit
b. Formulir, sebagai bagian dari dokumen harus diidentifikasi
dengan kode dan nomor formulir, sebagai berikut :
No/FR/Bagian/PKM/ Contoh :001/ FR/IGD/PKM, Nomor adalah
nomor urut pengajuan dokumen, FR adalah Formulir, IGD adalah
kode bagian, PKM adalah Puskesmas ABCD

5. Perubahan Naskah/Dokumen Internal
a. Apabila ada kebutuhan perubahan dokumen maka Kepala
bagian/instalasi/unit dapat melakukan usulan revisi dokumen
melalui formulir Permintaan/ Perubahan Dokumen, yang
diajukan kepada bidang-bidang terkait disertai draft yang
diusulkan.
b. Bidang-bidang terkait akan memberikan catatan jika ada
perubahan/penambahan/pengurangan isi draft kepada kepala
Instalasi/ Bidang/unit terkait pemilik dokumen untuk membahas
kelayakan revisi dokumen seperti yang diusulkan. Apabila dari
hasil pembahasan revisi dokumen di sepakati untuk tidak di
lakukan, maka di lakukan penjelasan kepada pihak yang
mengusulkan tentang kesimpulan pembahasan. Namun, apabila
dari hasil pembahasan di sepakati perlunya revisi dokumen,
maka di buat draf revisi dokumen oleh pemilik dokumen terkait
untuk diusulkan.
c. Apabila usulan revisi dokumen berasal dari pemilik dokumen,
maka langsung di sertai dengan usulan draf revisi dokumen.
d. Dokumen lama yang akan direvisi di kembalikan kepada
secretariat Puskesmas.
e. Apabila draf revisi dokumen dianggap layak, maka sekretariat
akan melakukan proses pendokumentasian, yaitu :
1) Merubah nomor dan tanggal efektif berlakunya dokumen dalam
Daftar Dokumen.
2) Menyimpan rekaman formulir Permintaan/ Perubahan
Dokumen terkait.
3) Melakukan proses pengesahan revisi dokumen sesuai aturan
pengesahan dokumen
4) Menyimpan bukti penyerahan dokumen lama.
5) Memberikan stempel ”TIDAK BERLAKU” warna merah pada
dokumen asli yang telah direvisi dan menyimpan sampai tiga
revisi terakhir sebagai referensi.
6. Pemberlakuan Dokumen Eksternal

a. Dokumen eksternal yang menjadi acuan kinerja PUSKESMAS.
ABCD, didaftar dalam formulir Daftar Dokumen Eksternal oleh
masing-masing bidang.
b. Daftar dokumen eksternal dibagikan oleh bidang hukum kepada
masing-masing Bidang agar tidak terjadi kesalahan penggunaan
dokumen eksternal.
c. Apabila ada perubahan penggunaan dokumen eksternal maka
bidang hukum akan menginformasikan kepada masing-masing
Bidang dengan melampirkan daftar dokumen eksternal yang baru.
7. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen Tidak Berlaku.
b. Apabila dokumen diubah, maka Dokumen Asli dan Terkendali
yang lama dinyatakan sebagai dokumen Tidak Berlaku dan harus
ditarik dari penggunaan. Dokumen Asli yang Tidak Berlaku
dikeluarkan dari tempat penyimpanan dan diberi tanda “TIDAK

BERLAKU” dengan warna merah, sedangkan dokumen terkendali
yang tidak berlaku dikembalikan ke Sekretariat Puskesmas untuk
dimusnahkan dengan menggunakan Berita Acara Pemusnahan
Dokumen/ Rekaman.
c. Dokumen Asli yang tidak Berlaku disimpan terpisah dari
dokumen Asli yang masih berlaku.
d. Penarikan, penyimpanan dan pemusnahan dokumen tidak
berlaku dilakukan oleh Sekretariat Puskesmas.
e. Dokumen yang telah melewati masa in-aktif akan dimusnahkan.
FORMAT PENOMORAN SURAT INSTALASI/BIDANG/UNIT
No Instalasi/Bidang Kode Penomeran

1 IGD Nomor/IGD/PKM/bulan/tahun
2 Sekretariat Nomor/SKR/PKM/bulan/tahun
3 Umum Nomor/BU/PKM/bulan/tahun
4 Instalasi Pemeliharaan Nomor/IPS/PKM/bulan/tahun
Sarana
5 Diklat Nomor/DIKLAT/PKM/bulan/tahun
6 SDM Nomor/SDM/PKM/bulan/tahun
7 INFORMASI PUSKESMAS Nomor/SIMPUS/PKM/bulan/tahun
8 Audit internal Nomor/AI/PKM/bulan/tahun
9 KEUANGAN Nomor/KEU/PKM/bulan/tahun
….dst
60 Formulir Pengajuan Nomor/FR/bagian yang mengajukan/PKM
Dokumen
Contoh Penulisan :
Nomor/DIKLAT/PKM/bulan/tahun = 001/DIKLAT/PKM/V/2018
berlaku untuk bidang/unit lain sesuai kode masing-masing)
FORMAT PENULISAN PENOMERAN DOKUMEN INTERNAL
No Jenis Surat Format

1 Surat Keluar (eksternal) Nomor/EL/PKM/bulan/tahun
2 Surat Internal Nomor/IL/PKM/bulan/tahun
3 Surat Keterangan Nomor/S.Ket/PKM/bulan/tahun
4 Surat Rekomendasi Nomor/SR/PKM/bulan/tahun
5 Surat Kuasa Nomor/S.Ku/PKM/bulan/tahun
6 Surat Edaran Nomor/SE/PKM/bulan/tahun

7 Pengumuman Nomor/SP/PKM/bulan/tahun
8 Pernyataan Nomor/S.Per/PKM/bulan/tahun
9 Keputusan Nomor/KEP/PKM/bulan/tahun
10 Peraturan Nomor/PER/PKM/bulan/tahun
11 Sertifikat Nomor/PLT/PKM/bulan/tahun
Nomor/SMR/PKM/bulan/tahun
12 Berita Acara Nomor/BA/PKM/bulan/tahun
13 Surat Perintah Kerja Nomor/SPK/PKM/bulan/tahun
14 MOU Nomor/MOU/PKM/bulan/tahun (baru)
Nomor/MOU-PJ/PKM/bulan/tahun
(perpanjangan)
BAB VI
DAFTAR FORM DAN NOMOR PENGENDALIAN
1. Daftar Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
Judul SOP/Protab
2. Daftar Form Unit / Bidang / Instalasi
Ditetapkan di
Pada Tanggal ... 2021
KEPALA PUSKESMAS ABCD
NAMA

1.2.2.ep 1b. Lampiran Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.2.ep 1b. Lampiran Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS

Tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sebagai salah satu unsur

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sangat

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 1

VI. PENGERTIAN UMUM

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 2

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 3

Jenis naskah di lingkungan Puskesmas ABCD terdiri dari dua jenis,

A. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

1. Regulasi Nasional adalah segala bentuk naskah yang dikeluarkan

2. Regulasi Puskesmas yaitu :

a. Regulasi Puskesmas / Kebijakan Pelayanan Puskesmas, yang

Kebijakan Pelayanan Puskesmas bisa berbentuk :

1. Peraturan Kepala Puskesmas

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 4

Singkatan untuk jenis surat :

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Kapital

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 5

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 6

Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri

Menetapkan :PERATURAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 7

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 8

2) Pada lembar lampiran tertulis Pojok kanan atas

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 9

Lihat : PMK No. 11 Tahun 2017 tentang

5) Pada akhir lampiran harus dicantumkan nama dan

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 10

Tata tertib karyawan 1

Tata tertib karyawan 2

C.Hal yang perlu diperhatikan :

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 11

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS XXX TENTANG TATA

Agar semua karyawan mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ………….ini

Tanda tangan & Cap

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 12

Tanda tangan & Cap

Nama Lengkap Tanpa gelar

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 13

Penomoran Keputusan Kepala Puskesmas

Bulan penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 14

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 15

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 16

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA

d). Materi / isi lampiran :

b. Setiap lembar lampiran di berikan Foot note

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 17

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 18

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG ......

Tanda tangan & Cap

Tata naskah dinas di lingkungan PUSKESMAS. ABCD 19

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat