PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Gajah Mada No. 18 Pasuruan telp (0343) 5643274

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI
KOTA PASURUAN
NOMOR : 800 / /423.104.08/2016

TENTANG

PENUNJUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

PADA UPT PUSKESMAS KEBONSARI KOTA PASURUAN
TAHUN ANGGARAN 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

KOTA PASURUAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksana Kegiatan di UPT

Puskesmas Kebonsari Kota Pasuruan, serta penetapan
Pejabat Struktural Baru di Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas di lingkungan UPT Puskesmas Kebonsari
Kota Pasuruan, maka dipandang perlu menetapkan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) sebagai salah
satu Pejabat yang bertanggungjawab dalam
pelaksanaan kegiatan di lingkungannya.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a maka perlu menetapkan Tim
Teknis dan Tim Penunjang Kegiatan pada UPT
Puskesmas Kebonsari Kota Pasuruan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun

1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan
Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun
2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundangan-
undangan ;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah yang kedua kali dengan Undang Undang
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2008 ;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun
2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 1982 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Pasuruan;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79
Tahun 2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41
Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
11. Peraturan Daerah Kota Pasuruan Nomor 02 Tahun
2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 08 Tahun 2010;
12. Peraturan Daerah Kota Pasuruan Nomor 19 Tahun
2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kota Pasuruan Tahun Anggaran 2015;
13. Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 55 Tahun 2011
tentang Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan;
14. Peraturan Daerah Kota Pasuruan Nomor 17 Tahun
2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2016;
15. Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 71 Tahun 2015
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kota Pasuruan Tahun Anggaran 2016;
16. Keputusan Walikota Pasuruan Nomor 60 Tahun 2015
tentang Pedoman Kerja dan Penekanan Tugas
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2016.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk Panitia Pelaksana Kegiatan pada UPT
Puskesmas Kebonsari Kota Pasuruan Tahun Anggaran
2016 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Pertama bertugas sebagai berikut :
a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan teknis
operasional sesuai dengan kerangka acuan kerja
masing-masing kegiatan;
b. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala
UPT Puskesmas Kebonsari Kota Pasuruan.
KETIGA : Biaya pelaksanaan tugas Panitia Pelaksana Kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua, dibebankan
kepada anggaran masing-masing kegiatan sebagaimana
tertuang dalam Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional).

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : 01 Pebruari 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

KOTA PASURUAN

dr. AHMAD SHOHIB

NIP.19680327 200212 1 005

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Pasuruan;
2. Sdr. Inspektorat Kota Pasuruan;
3. Sdr. Kepala Bagian Hukum pada Sekretariat Daerah Kota Pasuruan;
4. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
5. Anggota Panitia Pelaksana dan Tim Teknis Kegiatan sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI
KOTA PASURUAN
NOMOR : 800/ /423.104.08/2016
TANGGAL : 01 Pebruari 2016

K
SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA PELAKSANA KEGIATAN DUKUNGAN OPERASIONAL
PELAYANAN KESEHATAN PESERTA PBI DAN NON PBI
DI UPT PUSKESMAS KEBONSARI TAHUN 2016

NO. KEDUDUKAN DALAM PANITIA KEDUDUKAN DALAM JABATAN

DAN TIM

A. PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN

1. PENANGGUNG JAWAB Kepala UPT. Puskesmas Kebonsari

2. KETUA Kepala Subag TU UPT. Puskesmas

Kebonsari

3. SEKRETARIS Dokter Koordinator Program UPT.

Puskesmas Kebonsari

4. ANGGOTA 3 (tiga) orang staf UPT. Puskesmas

Kebonsari

K
KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI
KOTA PASURUAN

dr. AHMAD SHOHIB

NIP. 19680327 200212 1 005
 SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA PELAKSANA KEGIATAN DUKUNGAN OPERASIONAL
PELAYANAN KESEHATAN PESERTA PBI DAN NON PBI
DI UPT PUSKESMAS KEBONSARI TAHUN 2016

NO. KEDUDUKAN DALAM PANITIA KEDUDUKAN DALAM JABATAN

DAN TIM

1. PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN

1. PENANGGUNG JAWAB Kepala UPT. Puskesmas Kebonsari

2. KETUA Kepala Subag TU UPT. Puskesmas

Kebonsari

3. SEKRETARIS Dokter Koordinator Program UPT.

Puskesmas Kebonsari

4. ANGGOTA 3 (tiga) orang staf UPT. Puskesmas

Kebonsari

2. TENAGA AHLI / NARA SUMBER

2.1. PENYULUHAN BAHAYA 2 (dua) orang, 1 staf UPT. Puskesmas
ROKOK dan 1 dari Lintas Sektor
PELAKSANA

2.2. PENYULUHAN KESEHATAN 2 (dua) orang, 1 staf UPT. Puskesmas

LINGKUNGAN dan 1 dari Lintas Sektor
PELAKSANA

2.3. PENYULUHAN PENYAKIT 2 (dua) orang, 1 staf UPT. Puskesmas

JANTUNG dan 1 dari Lintas Sektor
PELAKSANA

2.4. PENYULUHAN PEMENUHAN 2 (dua) orang, 1 staf UPT. Puskesmas

NUTRISI BAGI PENDERITA dan 1 dari Lintas Sektor
DIABETES
PELAKSANA

2.5. PENYULUHAN DETEKSI 2 (dua) orang, 1 staf UPT. Puskesmas

DINI KANKER SERVIKS dan 1 dari Lintas Sektor
PELAKSANA

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBONSARI

KOTA PASURUAN

dr. AHMAD SHOHIB

NIP. 19680327 200212 1 005