Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
Jln. Ahmad Yani Kel. Pasar Lahewa
Kode Pos 22853

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 441/ / Yankes/ 2019

1. Mendasari Surat Keterangan Kematian dari Kantor Kepala Desa Ombolata Kec. Lahewa
Kab. Nias Utara Nomor : 470/ 36/ 2031/ 2019 tertanggal 19 Maret 2019. Maka dengan itu
Kepala UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa, menerangkan bahwa :

Nama : HADIRAT SYUKUR TELAUMBANUA (Alm)


Tempat/ tanggal lahir : Hilihao Dahana, 18 Maret 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Hilihao Dusun III Desa Ombolata, Kec. Lahewa Kab. Nias
Utara

2. Telah Meninggal Dunia, pada :

Hari/ Tanggal : Selasa, 05 Maret 2019


Jam : 18.30 WIB
Tempat : Hilihao Dusun III Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias
Utara
Penyebab : Karena Menderita Suatu Penyakit

Telah dikebumikan, pada :


Hari/ tanggal : Minggu, 11 Novemmber 2018
Pukul : 15.00 WIB
Tempat : Dusun I Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Lahewa
Pada Tanggal : 02 April 2019

Plt. Kepala UPT Puskesmas Perawatan


Plus Lahewa

FIRMAN JAYA NAZARA, SKM


PENATA MUDA
NIP. 19810307 200801 1 002

Anda mungkin juga menyukai