SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Neni Najibah

2. NIP : 198302162011012001
3. Jenis Jabatan Funfsional : Perawat pelaksana
4. Jenjang Jabatan fungsional sekarang : Perawat pelaksana Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 16 Februari 1983
7. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
8. Instansi Bekerja :
a. Nama instansi kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
b. Unit Kerja : Puskesmas Cipatat
c. Alamat instansi kerja : Jln. Raya Cipatat No. 28 Kode Pos 40554
d. Kabupaten / Kota : Kabupaten Bandung Barat
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Nomor telp instansi kerja : 022 - 6900457

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portopolio terlampir ini benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hariternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Cipatat, 13 Agustus 2018

Peserta Uji Kompetensi

Neni Najibah S. Kep

Mengetahui

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

drg. H. Hernawan Widjajanto, M.Kes H.Heri Nopiana Setiawan SKM., MM

NIP. 196402081989031008 NIP. 19721222003122002