SISTEM REKAM MEDIS

PUSKESMAS
 Pokok Bahasan
1 Penamaan RM

2 Penomoran RM

3 Penyimpanan RM

4 Penjajaran RM

5 Assembling RM

6 Koding RM

7 Indeksing RM

8 Analisis RM & Reporting RM

9 Statistik Fasyankes

10 Penyusutan (Retensi) &

Pemusnahan RM
1. Penamaan RM

Dengan sistem JKN saat ini penamaan pada rekam

medis, maka yang digunakan majemuk (nama asli,
sesuai dengan identitas KTP dan Kartu Kepesertaan
BPJS).
2. Penomoran RM
1. Serial Numbering System
2. Unit Numbering Sytem
3. Serial Unit Numbering System

Penomoran RM di Puskesmas Konsep Family Folder dengan

rekam medis individual.

Contoh: 01 – 00 – 000001

01 – 00 – 000001 : Kode wilayah kerja

01 – 00 – 000001 : Posisi pasien dikeluarga
01 – 00 – 000001 : Nomor rekam medis pasien
 3. Penyimpanan RM

√ Sentralisasi
Penyimpanan rekam medis pasien RJ + RI
digabungkan

√ Desentralisasi
Penyimpanan rekam medis pasien RJ + RI
dipisahkan
CONTOH RAK TERBUKA
4. PENJAJARAN RM

√ Straight Filing System

Angka langsung
00 00 01
I II III

√ Middle Filing System

Angka tengah
00 00 01
II I III

√ Terminal Digit Filing System

Angka akhir
00 00 01
III II I
5. ASSEMBLING RM

1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap

~ Pembatas poliklinik ~ Ringkasan masuk dan
~ Lembaran dokumen keluar
pengantar ~ Lembar anamnesa
~ Lembaran poliklinik ~ Catatan perkembangan
~ Hasil pemeriksaan ~ Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang penunjang
~ Salinan resep ~ Persetujuan tindakan (jk
diperlukan)
~ Catatan hasil pengobatan
~ Ringkasan pulang
CONTOH FORMULIR REKAM MEDIS
6. KODING RM

√Kodefikasi penyakit sesuai dengan ICD-10

√ Kodefikasi tindakan sesuai dengan ICD-9

CM
7. INDEKSING RM

Indeksing membuat tabulasi sesuai dg

kode yg sudah dibuat kedalam indeks-
indeks (dapat menggunakan kartu indeks /
komputerisasi).
Indeks Pasien
Indeks Alamat
Indeks Dokter
Indeks Operasi / Tindakan
Indeks Kematian
8. ANALISIS RM
Menelaah kelengkapan rekam medis.
Rawat Inap
a) Pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan
RS (Concurrent Review)
b) Sesudah pasien pulang (Retrospective Review)

Rawat Jalan sesudah pasien menyelesaikan

kunjungannya keunit RJ.
Konsistensi terhadap rekam medis pasien dalam
penyelenggaraan rekaman yang berdampak pada hasil
yang tidak akurat & tidak lengkap.

Merapihkan lembaran-lembaran rekam medis Rawat

Inap / Rawat Jalan secara kronologis yang sesuai
dengan aturan penataan lembaran.
9. REPORTING RM

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas

(SP2TP)

SP2TP = kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum,

sarana, tenaga, dan upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas berdasarkan SK Menkes No. 63/MENKES/
SK/II/1981

SP3 (Sistem Pencatatan &

SP2TP
Pelaporan Puskesmas)
 PERKEMBANAN SP3
Proses pelaksanaan:
Pencatatan
Pengolahan
Pelaporan

SP3 merupakan tata cara pencatatan dan

pelaporan yang lengkap untuk
pengelolaan Puskesmas, meliputi:
Keadaan fisik
SDM
Sarana
Kegiatan pokok yang dilakukan
Hasil yang dicapai Puskesmas
Sistem Informasi Puskesmas

√ SPP di Loket Pendaftaran

√ SPP di Pengobatan
√ SPP LB 1 Data Kesakitan
√ SPP LB 2 Laporan Pemakaian & Permintaan Obat
√ SPP LB 4 Imunisasi
SPP LB 3 KIA
√
√ SPP LB 5 Kegiatan Puskesmas
√ SPP LB 6 Sentinel
10. PENYUSUTAN (RETENSI) DAN
PEMUSNAHAN RM

 Retensi = suatu kegiatan pengurangan rekam medis.

 Pemusnahan rekam medis = suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Siap
Aktif Inaktif
dimusnahkan
5 th 2 th
Formulir Ringkasan Masuk & Keluar
Informed Consent (Persetujuan Tindakan)
Catatan Kelahiran
Catatan Kematian
Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
STRUKTUR ORGANISASI