SURAT PERNYATAAN PESERTA

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

TINGKAT PROPINSI SULAWESI TENGAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : NI NENGAH YASMIASIH, A.Md.Keb

2. NIP : 198812242011012017
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang: Bidan Mahir/Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat/Tanggal Lahir : Suli, 24 Desember 1988
7. Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan
8. No. HP : 082296057850
9. Instansi Bekerja
a) Nama Instansi Kerja : Pemerintah Kab. Parigi Moutong
b) Unit Kerja : RSUD Anuntaloko
c) Alamat Instansi Kerja : Jl. Sis Aljufri Kel. Masigi – Parigi
d) Kabupaten/Kota : Parigi Moutong
e) Propinsi : Sulawesi Tengah
f) No. Telpon Instansi Kerja : (0450) 22251

Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti didalam portopolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Palu, April 2022

Mengetahui, Peserta Uji Kompetensi
Direktur RSUD Anuntaloko Jabatan Fungsional Kesehatan

dr. REVY J.N. TILAAR, M.A.P NI NENGAH YASMIASIH, A.Md.Keb

NIP. 19651129 199903 1 005 NIP. 19881224 201101 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOPUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Aljufri Nomor 214 Telp/Fax. (0450) 21032 – 22251
PARIGI - 94371

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi,
dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

1. Nama : NI NENGAH YASMIASIH, A.Md.Keb

2. NIP : 198812242011012017
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang: Bidan Mahir/Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat/Tanggal Lahir : Suli, 24 Desember 1988
7. Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Tingkat Propinsi Sulawesi
Tengah Tahun 2022 yang dilaksanakan pada tanggal 18 s/d 20 Mei 2022 di Palu.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Parigi, April 2022

Direktur RSUD Anuntloko

Dr. J.N. TILAAR, M.A.P

NIP. 196511291999031005