Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama peserta : Muslem, SKM
2. NIP : 19781230 200701 1 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Madya
4.Jenjang jabatan fungsional sekarang : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Muda
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat Tanggal Lahir : Aceh Timur, 30 Desember 1978
7. Pendidikan terakhir : S-I Ilmu Kesehatan Masyarakat
8. Nomor Handphone ( HP) : 085260012384
9. Instansi Bekerja
a. Nama instansi : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Simpang Tiga
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Medan – B. Aceh Alue Mudem. Lhoksukon
d. Kabupaten/ Kota : Aceh Utara
e. Provinsi : Aceh
f. Nomor telp instans ikerja : (0645) 31878

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik yang terdapat dalam
porto folio (terlampir) ini adalah benar-benar hasil karya saya sendiri. Jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Simpang Tiga, 28 Juni 2022

Peserta Uji Kompetensi

( Muslem, SKM )

Mengetahui,

Kepala Ka.Program Promosi Kesehatan

UPTD Puskesmas Simpang Tiga UPTD Puskesmas Simpang Tiga

Dr.Jafaruddin Muhammad Nasir,SKM

Nip. 19750525 200312 1 008 Nip. 19650329 199303 1 002