SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Asnidar, A.Md.Keb
2. NIP : 19761024200701 2 001
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan, Penata Muda IIIa
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Aceh Timur, 24 Oktober 1976
7. Pendidikan terakhir : D-III KEBIDANAN
8. Nomor HP : 0852 6008 6506
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Matangkuli
c. Alamat instansi kerja : JL.Mesjid No.18
d. Kabupaten /Kota : Aceh Utara
e. Provinsi : Aceh
f. Nomor telp instansi kerja : 082388758269

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
adalah benar dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang- undangan yang
berlaku.

UPTD Puskesmas Matangkuli, 09 Maret 2023

Peserta Uji Kompetensi

Materai
10.000

(ASNIDAR, A.Md.Keb )

Mengetahui,

dr.NALIA NOVA
NIP. 19780412 200604 2 002