Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Summirat, A.Md.Keb.
2. NIP : 19741122200604 2 018
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Mahir
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Bidan Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro,22 November 1974
7. Pendidikan terakhir : D III Kebidanan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
b. Unit Kerja : Puskesmas Balen
c. Alamat instansi kerja : JL Raya Balen No.50 Kec. Balen
d. Kabupaten /Kota : Bojonegoro
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Nomor telp instansi kerja : (0353) 331566

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Bojonegoro 28 Maret 2023

Mengetahui,
Mengetahui, Kepala Puskesmas Balen Peserta Uji Kompetensi

Materai 10.000

Dr. NETTY SAHARA KUSUMANINGRUM (Summirat, A.Md.Keb.)

NIP, 19790125 201406 2 001 NIP,19741122200604 2 018