SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Ella Triyani, A.Md.Keb

2. NIP : 199604302019032017
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Bidan Terampil/Pelaksana
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Rangan I, 30 April 1996
7. Pendidikan terakhir : Diploma III Kebidanan
8. Nomor Ponsel aktif : 085245084908
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuaro
c. Alamat Unit Kerja : Jln. Jend. A. Yani RT. 05/05
Kel. Kuaro Kec. Kuaro
d. Kabupaten/Kota : Kabupaten Paser
e. Provinsi : Kalimantan Timur
f. Nomor telp instansi kerja : 0543-24813

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini adalah benar dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti
fisik saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum
sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Kuaro, 01 April 2024

Mengetahui,
Pimpinan Langsung Peserta Uji Kompetensi

dr. Andi Adnan Ella Triyani, A.Md.Keb

NIP. 19751013 201001 1009 NIP. 199604302019032017