LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Standarisasi simplisia daun kemangi
2 Pembuatan ekstrak etanol daun kemangi
3 Standarisasi ekstrak etanol daun kemangi
4 Formulasi sediaan bedak tabur (Losse Powder)
dari Ekstrak Daun Kemangi
5 Pengujian nilai SPF bedak tabur ekstrak daun
kemangi
6 Stabilitas Sediaan Bedak tabur (Losse Powder)

Lampiran 2. Biodata Ketua Tim dan Anggota Tim

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Wevy Dewita S
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi Sarjana Farmasi
4 NIM 17180100001
5 Tempat dan Tanggal Lahir Parawang, 15 Januari 1995
6 Alamat E-mail wevy.dewita14@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081275655569
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PE.
Jakarta, 16-12-2019
Ketua Tim

(Wevy Dewita S)

Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Qorinha Afiffah
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi Sarjana Farmasi
4 NIM 16190000006
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bogor, 03 November 1999
6 Alamat E-mail afqrn143@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082315011335
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PE.
Jakarta, 16-12-2019
Anggota Tim

(Qorinha Afiffah)

Biodata Anggota
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Wulan Purwitasari

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan
1. Himpunan Mahasiswa
Kesehatan Masyarakat
Laki-laki/Perempuan
Sarjana Kesehatan Masyarakat
01190000038
Bogor, 24 Agustus 2001
purwitawulan@gmail.com
089675391679
Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
Anggota Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Indonesia
Maju

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PE.
Jakarta, 16-12-2019
Anggota Tim

(Wulan Purwitasari)
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan Gelar) Julia Totong, M.Farm.,Apt
 2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi Sarjana Farmasi
4 NIDN 0317067002
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 17 Juni 1970
6 Alamat E-mail -
7 Nomor Telepon/HP 082113852888
B. Riwayat Pendidikan
S1 Profesi S2
Nama Institusi Universitas Pancasila Institut Sains Dan Universitas Pancasila
Teknologi Nasional
Jurusan Sarjana Farmasi Apoteker Ilmu Farmasi
Tahun Masuk-Lulus 1993-1997 2003-2004 2011-2013

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Matakuliah Wajib/Pilihan SKS
1. Farmakoterapi I Wajib 3
2. Farmakoterapi II Wajib 3
3. Evaluasi Bioaktivitas Bahan Wajib 2
Alam
4. Dasar-Dasar Farmasi Wajib 2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PE.

Jakarta, 16-12-2019
Dosen Pendamping
 (Julia Totong, M.Farm.,Apt)

Lampiran 6.
SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Wevy Dewita S
NIM : 17180100001
Program Studi : Sarjana Farmasi
Departement : Ilmu Kesehatan
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PE saya dengan judul Produk Bedak Tabur
(Losse Powder) Sebagai Tabir Surya dari Ekstrak Daun Kemangi (Ocimum sanctum L)
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 16-12-2019
Dosen Pendamping, Yang menyatakan

(Julia Totong, M.Farm.,Apt) (Wevy Dewita S)

0317067002 17180100001
Mengetahui,
Ka. Departemen Ilmu Kesehatan

(Risky Kusuma Hartono, SKM.,MKM)

0321108901
Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Kegiatan Dan Pembagian Tugas
No Nama/NIM Program Studi Bidang Alokasi waktu Uraian
Ilmu (Jam/minggu) Tugas
1. Wevy Dewita S Sarjana Farmasi Ilmu 10/minggu Pembuatan
Farmasi ekstrak dan
pembuatan
sediaan bedak
 tabur (losse
powder)
2. Qorinha Afiffah Sarjana Farmasi Ilmu 6/minggu Analisis nilai
Farmasi SPF dan
evaluasi
sediaan bedak
tabur (losse
powder)
3. Bekti Joko Sarjana Kesehatan Ilmu 6/minggu Pengumpulan
Yulianto Masyarakat Kesehatan data, analisis
Masyarakat data dan
pembuatan
laporan

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul Kegiatan : Produk Bedak Tabur (Losse Powder)

Sebagai Tabir Surya Dari Ekstrak Daun
Kemangi (Ocimum sanctum L)
2. Bidang Kegiatan : PKM-PE

3. Ketua Pelaksanaan Kegiatan

a. Nama : Wevy Dewita S
b. NPM : 17180100001
c. Jurusan : Farmasi
d. Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia
Maju
e. Alamat Rumah dan No Tel/HP : Jl. Raja Kecik/081275655569
f. Alamat Email : wevy.dewita14@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 2 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Julia Totong, M.Farm.,Apt
b. NIP : 0317067002
c. Alamat Rumah dan No Tel/Hp : Jl. Jelambar Selatan II No.8/085695949690

Jakarta, 16 Desember 2019

Kepala Departemen Ilmu Kesehatan STIKIM Ketua Pelaksana

Risky Kusuma Hartono, SKM.,MKM Wevy Dewita S

0321108901 17180100001

Wakil Ketua STIKIM Dosen Pendamping

Dr. Sobar Darmadja S.Psi, MKM Julia Totong, M.Farm.,Apt

0007067601 0317067002