1

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ilham Rizky Ritonga
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Biologi
4 NIM 18032122
5 Tempat dan Tanggal Lahir Paangsidempuan,04 Feb
2000
6 Alamat E-mail Ilhamrizky0402@gmail.co
m
7 Nomor Telepon/HP 082219574235
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH.

Kota, dd – mm - 2020
Ketua Tim

TTD

(Nama Lengkap)
 2

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fachrul Roji Octavian
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Biologi
4 NIM 18032050
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH.

Kota, dd – mm - 2021
Anggota Tim 1

TTD

(Fachrul Rozi Octavian)

 3

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Mahesa Rafi
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Biologi
4 NIM 18032063
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH.

Kota, dd – mm - 2021
Anggota Tim 2

TTD

(Mahesa Rafi)
 4

Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Weni Rezkia
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Biologi
4 NIM 19032104
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PR .

Kota, dd – mm - 2021
Anggota Tim 3

TTD

(Weni Rezkia)
 5

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Yolla Fristia
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Biologi
4 NIM 19032108
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratandalam pengajuan PKM-PR.

Kota, dd – mm - 2021
Anggota Tim 4

TTD

(Yolla Fristia)
 6

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1.
2.
3.
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P.
Jakarta, dd – mm - 2020
Dosen Pendamping
TTD
(Nama Lengkap + Gelar)
 7

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang dibutuhkan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
  -
  -
  -
SUBTOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
  -
  -
  -
SUBTOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp)
4. Lain – Lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp)
TOTAL (1+2+3+4) (Rp)

(Terbilang Rupiah)
 8

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas
Studi (jam/ minggu)
1
2
3
 9

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ilham Rizky Ritonga
NIM : 18032122
Program Studi : Biologi
Fakultas : Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PR saya dengan judul:

(Judul kegiatan) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya.

Kota, dd – mm - 2020
Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Tanda tangan Meterai Rp. 6.000

Tanda tangan

(Fitrah Arya Dwi Nugraha,S.Si.,M.Si) (Ilham Rizky Ritonga)

NIDN/NIDK. (isi no NIDN) 18032122.

Mengetahui,
Ketua Jurusan

CAP + Tanda tangan

(Nama Lengkap + Gelar)

NIP/NIK. (isi no NIP/NIK)

NOTE: Print dengan KOP Surat, Kop surat dapat diminta ke PIC PKM
Jurusan/SCAC Setelah dinyatakan Lolos PIMNUS
10