Lampiran 2.

Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Dona Ariska Prima

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Administrasi Publik
4 NIM 1910842020
5 Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang,09 Oktober
2000
6 Alamat E-mail donaariskaprima90@gmail.com
7 No Telepon/ HP 0895347056824
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Temu Ramah Panitia Acara 2020
2 Inkubasi Panitia Acara 2021
3 Mubes IX Kosbema Panitia Perlengkapan 2022
C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijupai ketidaksesuaian
dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PKM- RSH.

Padang.17-03-2022

Ketua Tim

(Dona Ariska Prima

 A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Yolanda Putri Masanda

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Administrasi Publik
4 NIM 1910841030
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sawahlunto Sijunjung, 15 Maret 2001
6 Alamat E-mail Yolandaputrimasanda123@gmail.com
7 No Telepon/ HP 081344173721
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Anggota Acara Driver Panitia Acara 2020
FSI FISIP
2 Anggota Acara Driver Panitia Acara 2021
3 Anggota Acara Rafa Panitia Acara 2021
C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijupai ketidaksesuaian
dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PKM- RSH.

Padang.17-03-2022

Anggota Tim

( )
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Redha Fitri Darma

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Administrasi Publik
4 NIM 1910831012
5 Tempat dan Tanggal Lahir Padang Sibusuk, 04 Oktober
2001
6 Alamat E-mail redhafitridarma@gmail.com
7 No Telepon/ HP 082384835005
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 TA CUP Medis 2019
2 Temu Ramah Acara 2020
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijupai ketidaksesuaian
dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PKM- RSH.

Padang.17-03-2022

Anggota Tim

( )
 A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Dena Irdiani

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Administrasi Publik
4 NIM 1910841026
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pekanbaru,07 Mei 2001
6 Alamat E-mail Dhenairdiani297@gmail.com
7 No Telepon/ HP 082282553389
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Public In frame Kestari 2021
2 Temu Ramah Kestari 2020
3 Mubes Panitia Acara 2021
C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijupai ketidaksesuaian
dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PKM- RSH.

Padang.17-03-2022

Anggota Tim

( )
 A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Vina Dwi Amelia

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Administrasi Publik
4 NIM 1910841018
5 Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 25 Agustus
2001
6 Alamat E-mail Vina.amelia2508@gmail.com
7 No Telepon/ HP 082239381886
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Temu Ramah Panitia Acara 2020
2 LCC tingkat Asrama Peserta 2019
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijupai ketidaksesuaian
dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PKM- RSH.

Padang.17-03-2022

Anggota Tim

( )

Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap (dengan gelar)

2. Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

3. Program Studi

4. NIP/NIDN

5. Tempat dan Tanggal Lahir

6. Alamat E-mail

7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus

1. Sarjana (S1)

2. Magister (S2)

3. Doktor (S3)

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks

1.

2.

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1.

2.

Pengabdian kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

1.

2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-RSH.

Kota, 17-03-2022

Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nila Wahyuni, S.Ap., M.PA)

 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-RISET SOSIAL HUMANIORA

1. Judul Kegiatan : Implementasi Aplikasi Rachel Berbasis Android

Dalam Pembelajaran Jarak Jauh Sebagai Solusi Pembalajaran Tanpa Beban Kuota di SMPN 6
Padang Panjang
2. Bidang Kegiatan : PKM-RSH
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Dona Ariska Prima
b. NIM : 1910842020
c. Jurusan : Administrasi Publik
d. Perguruan Tinggi : Universitas Andalas
e. Alamat Rumah & No. Telp/HP : Paninjauan, Tanah Datar, Sumatera Barat &
089534705684
f. Email : donaariskaprima900@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 5 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Nila Wahyuni. S.Ap, M.A.P
b. NIP :
c. Alamat Rumah & No. Telp/HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemendikbud : Rp 5.000.000
b. Sumber Lain : RP.
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 Bulan

Padang, 18 Maret 2022

Menyetujui

Wakil Dekan III Ketua Pelaksana

Bidang Kemahasiswaan

( ) ( )
NIP. NIM.

Wakil Rektor Dosen Pendamping

Bidang Kemahasiswaan

( ) ( )
NIP. NIP.
Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ketua Tim : Dona Ariska Prima

Nomor Induk Mahasiswa : 1910842020
Program Studi : Ilmu Administrasi Publik
Nama Dosen Pendamping : Nila Wahyuni. S.AP, M.A.P
Perguruan Tinggi : Universitas Andalas
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RSH saya dengan judul Implementasi Aplikasi Rachel
Berbasis Android dalam Pembelajaran Jarak Jauh Sebagai Solusi Pembelajaran Tanpa Beban Kuota di
SMPN 6 Padang Panjang yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang
sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Padang, 17-03-2022
Yang menyatakan,

(Dona Ariska Prima)

NIM. 191084102020