Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pembimbing

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Tsabitul Ismi
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 061STYC18
5 Tempat dan Tanggal Lahir Lotim, 3 Juli 2000
6 Alamat E-mail tssabitulismi@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP O81353400346

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

Waktu dan
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan
Tempat
Paduan Suara STIKES 2018/Hotel
1 Anggota
YARSI Mataram (Wisuda) Lombok Raya
2 Seminar Nasional Kak Seto Panitia 2019/ STIKES
tentang Kesehatan Anak YARSI Mataram
3 Kaderisasi Mahasiswa & Anggota 2019/ STIKES
Latihan Dasar YARSI Mataram
Kepemimpinan
4 Kaderisasi Mahasiswa & Anggota 2020/ STIKES
Latihan Dasar YARSI Mataram
Kepemimpinan
5 Lomba Vocal Group Peserta 2020/Daring
Peksiminas
6 Lomba Vocal Group Peserta 2020/Daring
Pesmakes
7 Lomba MARS Kampus Peserta 2021/ Daring
LLDIKTI Wilayah VIII
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Sertifikat Panitia 2019
2 Sertifikat Anggota 2020
3 Sertifikat Anggota 2020

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Mataram, 18 Maret 2021

Ketua Tim

(Tsabitul Ismi)

Catatan :
*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi
Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Miftahul Jannah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 038STYC18
5 Tempat dan Tanggal Lahir Dawung, 13 Februari 2000
6 Alamat E-mail jmiftahul1302@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081779688476

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Milad Stikes Yarsi Panitia 2018/ Stikes Yarsi
Mataram
2 Lomba Vokal Solo Peserta 2019/ Bali
LLDIKTI Wilayah
VIII
3 Paduan Suara Stikes Anggota 2018/Hotel Lombok
Yarsi Mataram Raya
4. Lomba Pesmakes Peserta 2020/ Daring
2020
5. Lomba Peksiminas Peserta 2020/Daring
2020
6. Lomba MARS Peserta 2021/ Daring
Kampus LLDIKTI
Wilayah VIII
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Mataram, 18 Maret 2021

Anggota Tim

(Miftahul Jannah )
Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nia Mediawati
2 Jenis Kelamin Perempuan
P Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 041STYC18
5 Tempat dan Tanggal Lahir Dasan Ketujur, 16 Mei 2000
6 Alamat E-mail niamediawati01@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087759895965

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 MILAD Panitia 2018/STIKES YARSI
Mataram
2 Pengakraban Panitia 2019/STIKES YARSI
Mataram
3 Lomba Pesmakes Anggota 2020/Daring
2020

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Mataram, 18 Maret 2021

Anggota Tim

(Nia Mediawati)
Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Singgi pebioni
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 044STYC20
5 Tempat dan Tanggal Lahir Beleke,28 februari ,2003
6 Alamat E-mail Singgifebion28@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087754746077

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Milad stikes yarsi Panitia 2020/ Stikes Yarsi
mataram Mataram
2 Musikalisasi puisi Peserta 2020/Daring

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Mataram, 18 Maret 2021

Anggota Tim

(Singgi Pebioni)
Biodata Anggota 4
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Khairil anwar
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 keperawatan
4 NIM 023STYC20
5 Tempat dan Tanggal Lahir Majuwet,12-11-2000
6 Alamat E-mail hairilarfanho@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087889188691

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Milad stikes yarsi Panitia 2020/ Stikes Yarsi
mataram Mataram

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Mataram, 18 Maret 2021

Anggota Tim

(Khairil Anwar)
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ns., Baiq Nurainun Apriani Idirs, M.Kep.
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Profesi Ners
4 NIP/NIDN 0822048702
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 22 April 1987
6 Alamat E-mail Baiqnurainun87@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087888786378
B. Riwayat Pendidikan
1. S1 Keperawatan STIKES YARSI Mataram tahun lulus 2009
2. Profesi Ners STIKES YARSI Mataram tahun lulus 2011
3. S2 Magister keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta tahun lulus
2017
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Keperawatan Medikal Bedah 1 Pilihan 4
2 Keperawatan Medikal Bedah 2 Pilihan 4
3 Keperawatan Gawat darurat Wajib 5
4 Keperawatan Bencana Wajib 2
5 Konsep Dasar Keperawatan Pilihan 3
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Relaksasi Progresif Dengan Peningkatan STIKES YARSI 2014
Kualitas Tidur Lansia di Puskesmas Mataram
Cakranegara
2 Efektivitas Konseling dengan STIKES YARSI 2018
Pendekatan Motivational Interviewing Mataram
Terhadap Penurunan Depresi Pada
Pasien Post Stroke Depression (PSD)
3 Decreasing the level of depression for KEMENRISTEK 2020
earthquake victims trough counseling DIKTI
with a motivational approach
4 Effect Of Spiritual Care Towards Diet STIKES YARSI 2020
Compliance In Diabetes Mellitus Type Mataram
II Patients
5 Upaya Peningkatan Mitigasi Bencana KEMENRISTEK 2021
Berbasis Aplikasi Pencegahan Risiko DIKTI
Insiden (APRI) Pada Remaja di Wilayah
Pesisir
Pengabdian kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1 Ibm pelatihan asuhan spiritual bagi STIKES YARSI 2016
perawat di RSI siti hajar mataram Mataram
2 Pelatihan Motivational Interviewing STIKES YARSI 2018
Pada Perawat di Kabupaten Lombok Mataram
Utara
3 Edukasi Waspada Terkena Ispa Pada STIKES YARSI 2020
Musim Hujan di Masa Pandemic Di Mataram
SMP Salafiyah Darul Falah Pagutan
Kota Mataram
4 Edukasi Penularan Covid 19 Pada STIKES YARSI 2021
Masyarakat Dengan Agregat Keluarga Mataram
Balita Ispa di Kecamatan Praya Barat,
Kabupaten Lombok Tengah

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Mataram, 18 Maret 2021

Dosen Pendamping

(Ns., Bq. Nurainun apriani Idris, M.Kep)

Catatan :
*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)
1. Perlengkapan yang diperlukan
a. Dakron 5 kg 139.000 695.000
b. Benang jahit besar 1 set 100.000 100.000
c. Kain katun grade A 10 meter 35.000 350.000
d. Busa tipis 25 meter 30.000 750.000
e. Perekat 20 meter 4.000 80.000
f. Gunting jahit 5 buah 15.000 75.000
g. Penggaris jahit 1 buah 45.000 45.000
SUB TOTAL (Rp) 2.135.000
2. Bahan Habis Pakai Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
a. ATK 1 set 50.000 50.000
b. Kuota internet 6 seluler 100.000 600.000
c. Kertas 2 rim 50.000 100.000
SUB TOTAL (Rp) 750.000
3. Perjalanan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
a. Transport lokal (untuk keperluan 5 motor 11.000 55.000
pembelian bahan uji coba)
b. Survei pendahuluan 7 50.000 350.000
SUB TOTAL (Rp) 405.000
4. Lain-lain Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
a. Dokumentasi 5 100.000 500.000
b. Plakat simbolis 1 100.000 100.000
c. Biaya jahit 100 35.000 3.500.000
d. Biaya jasa desain 1 100.000 100.000
e. Biaya jurnal terakreditasi 1 500.000 500.000
f. Pengurusan HaKI 1 1.000.000 1.000.000
g. Biaya Modul ber-ISBN 1 750.000 750.000
SUB TOTAL (Rp) 6.450.000
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 9.740.000
(Sembilan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
Lampiran 3. Susunan Organisasi tim Penyusun dan Pembagian Tugas
N Program Alokasi Uraian
Nama/NIM Bidang Ilmu
o Studi Waktu Tugas
1 Tsabitul Ismi/ S1 Keperawatan 1 Minggu Koordinator
061STYC18 Keperawatan Pendataan
2 Nia S1 Keperawatan 2 Minggu Koordinator
Mediawati/ Keperawatan Persiapan
041STYC18 Komponen
Produk dan
Desain
Model
Bantalan
Pinggang
3 Singgi pebioni/ S1 Keperawatan 3 Minggu Koordinator
044STYC20 Keperawatan Pembuatan
Produk
4 Khairil anwar/ S1 Keperawatan 7 Minggu Koordinator
023STYC20 Keperawatan Uji Coba
dan
Evaluasi
Produk
5 Miftahul S1 Keperawatan 3 Minggu Koordinator
Jannah/ Keperawatan Penulisan
038STYC18 Laporan
dan Luaran
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tsabitul Ismi
NIM : 061STYC18
Program Studi : S1 Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul Bantal
Pinggang Pencegah Risiko Low Back Pain Pada Penenun Di Desa Wisata yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Mataram, 18 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Tsabitul Ismi)
NIM.061STYC18

Catatan :
*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi
Lampiran 5. Gambaran Iptek yang akan Diterapkan