1

Lampiran 1 Biodata Ketua dan Anggota, serta Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal

Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Penghargaan

1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Jakarta, 27 Februari 2023

Ketua

(Anisa Fitriani)
 2

A.
 3

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal

Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Jakarta, 27 Februari 2023

Anggota Tim

(Muhamad Fadrianyah)
A.
 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal

Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Jakarta, 27 Februari 2023

Anggota Tim

(Firly Revita Farid)

5
 6

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal

Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Jakarta, 27 Februari 2023

Anggota Tim
 7

(Nur Ramadhani)
A.
 8

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal

Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Jakarta, 27 Februari 2023

Anggota Tim

(Wulandari Yuliana)

A.
 9

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Maulidian, S.Hut.,M.M

2 Jenis Kelamin Laki-Laki

3 Program Studi Agribisnis

4 NIP/NIDN 0318018402

5 Tempat dan Tanggal Lahir Pontianak, 18 Januari 1984

6 Alamat Email maulidian@trilogi.ac.id

7 Nomor Telepon HP 081290054873

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus

1 Sarjana (S1) Manajemen Hutan IPB 2007

2 Magister Manajemen Bisnis IPB 2011

(S2)

3 Doktor (S3) - - -

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT (dalam 5 tahun terakhir)

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan Sks

1 Kreativitas dan Inovasi Wajib 2

2 Dasar-Dasar Bisnis Wajib 3

3 Komunikasi Bisnis Wajib 3

4 Desain Konsumen dan Produk Agribisnis Wajib 2

5 Keteknopreneuran Wajib 3

6 Kewirausahaan Pertanian dan Model Bisnis Wajib 3

7 Risiko Agribisnis Wajib 2

 10

8 Pemasaran Produk Agribisnis Wajib 2

9 Metode Riset Bisnis Wajib 3

10 Manajemen Agribisnis Wajib 3

11 Dinamika Konsumen Agribisnis Wajib 3

12 Sumberdaya Manusia Agribisnis Wajib 3

13 Perencanaan Proyek dan Industri Wajib 3

14 Keteknososiopreneuran Wajib 3

15 Manajemen Risiko Agribisnis Wajib 3

16 Survei Pasar dan Konsumen Agribisnis Wajib 3

17 Manajemen Pemasaran Wajib 3

18 Pengantar Ilmu Manajemen Wajib 3

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1 Pengembangan Model Bisnis Susu Sapi Perah Kemdikbudristek 2019

di DKI Jakarta Dengan Perspektif Blue Ocean

2 Saus Keju Sachet yang Mengandung Inulin PPBT 2019

Sebagai Prebiotik yang Terdiri dari 3 Varian
Rasa

3 Pengembangan Platform Mobile Application Kemdikbudristek 2021

untuk Pembiayaan Investasi Pertanian
Berbasis Sistem Crowdfunding

4 Saus Keju Sachet yang Mengandung Inulin Startup Inovasi 2021

Sebagai Prebiotik yang Terdiri dari 3 Varian Indonesia
Rasa

5 Pengembangan Platform Mobile Application Kemdikbudristek 2022

untuk Pembiayaan Investasi Pertanian
Berbasis Sistem Crowdfunding

Pengabdian kepada Masyarakat

 11

No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Tahun

Dana

1 Pengembangan Kapasitas Kewirausahaan Kemdikbudristek 2019

Melalui Pusat Pengembangan Kapasitas
Wirausaha Bioindustri

2 Pengembangan Kapasitas Kewirausahaan Kemdikbudristek 2020

Melalui Pusat Pengembangan Kapasitas
Wirausaja Bioindustri

3 Pengembangan Kapasitas Kewirausahaan Kemdikbudristek 2021

Melalui Pusat Pengembangan Kapasitas
Wirausaja Bioindustri

4 Program Kemitraan Masyarakat UMKM Olahan Kemdikbudristek 2022

Saus Keju di Kota Bogor

5 Program Kewirausahaan Berbasis Mahasiswa Kemdikbudristek 2023

Terintegrasi di Inkubator Bisnis Universitas
Trilogi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Jakarta, 27 Februari 2023

Dosen Pendamping

(Maulidian, S.Hut.,M.M)
 12

Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Total

Belanja Bahan Baku
Labu Kuning 2 kg 12,000 24,000
Susu Kambing Bubuk Tanpa Gula 2 kg 130,900 261,800
Susu Bubuk Full Cream 2 kg 40,000 80,000
Beras Hitam 2 kg 20,000 40,000
Vanilli 2 pcs 13,000 26,000
Butter 1 kg 54,300 54,300
Garam 3 bungkus 3,000 9,000
Gula 1 kg 15,000 15,000
Chopper 1 pcs 500,000 500,000
Dehidrator 1 pcs 800,000 800,000
Toast Maker 1 pcs 250,000 250,000
Teflon 1 pcs 150,000 150,000
Cup Eco Friendly 50 pcs 3,000 150,000
Kertas Baking 5 roll 37,500 187,500
1
Sarung Tangan Latex Disposable Gloves 3 box 58,800 176,400
Kemasan Zipper 50 pcs 600 30,000
Piping Bag 1 lusin 25,000 25,000
Loyang Kue 2 pcs 18,500 37,000
Mangkok Aluminium 10 pcs 9,800 98,000
Sendok Ukur Stainless steel 1 set 49,000 49,000
Sendok Lipat 50 pcs 1,000 50,000
Sendok Ukur 1 pcs 50,000 50,000
Timbangan Kimia 1 pcs 120,000 120,000
Saringan Tepung Kimia 2 pcs 223,000 446,000
Oven 1 pcs 800,000 800,000
Kompor Dua Tungku 1 pcs 490,000 490,000
Tabung Gas 1 pcs 184,900 184,900
Panci Steamer 2 pcs 448,050 896,100
SUB TOTAL 6,000,000
Biaya Sewa
Sewa Mesin Penggiling Tepung 1 pcs 350,000 350,000
2
Pemasang Mesin 1 400,000 400,000
SUB TOTAL 750,000
Perjalanan Lokal
Perjalanan pembelian bahan baku 1 400,000 400,000
3 Perjalanan pembelian alat-alat 1 500,000 500,000
Perjalanan cetak desain kemasan 1 400,000 400,000
SUB TOTAL 1,300,000
Lain-lain
Pembuatan Desain 2 150,000 300,000
Pembuatan Adsense 4 minggu 100,000 400,000
4 Cetak Label 20 lembar 22,500 450,000
Protokol Kesehatan (masker, hand sanitizer, dan lain-lain) 1 paket 205,000 205,000
Kuota Internet 1 100,000 100,000
SUB TOTAL 1,455,000
GRAND TOTAL 9,505,000
GRAND TOTAL (Sembilan Juta Lima Ratus Lima Ribu Rupiah)
 13

Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian
Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)

5
 14

Lampiran 4 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim :

Nomor Induk Mahasiswa :

Program Studi :

Nama Dosen Pendamping :

Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul

"……………………………….” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023
adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Jakarta, 21 Maret 2023

Yang menyatakan,

(…………………)
NIM. 123456