PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PKM-GT

BIDANG KEGIATAN
PKM GAGASAN TERTULIS

Diusulkan Oleh :

Nama ; NIM

Nama ; NIM

Nama ; NIM

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

LAMPUNG SELATAN
2022
 PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS

1. Judul Karya Tulis :

2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a) Nama Lengkap :
b) NIM :
c) Jurusan :
d) Perguruan Tinggi :
e) Alamat Rumah :
f) No.Telp/HP :
g) Alamat E-mail :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan :
5. Mentor :
a) Nama Lengkap :
b) Alamat Rumah/No.HP :
6. Daplok :
a) Nama lengkap :
b) Alamat Rumah/No.HP :

Lampung Selatan, Agustus 2022

Menyetujui
Daplok Ketua Pelaksana Kegiatan

Mentor Divisi PKM-GT

 BIODATA KETUA KElOMPOK

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat

1.
2.
3.

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, Agustus 2022

Ketua Kelompok
 BIODATA ANGGOTA KELOMPOK 1

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat

1.
2.
3.

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, Agustus 2022

Anggota Kelompok 1
 BIODATA ANGGOTA KELOMPOK 2

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, Agustus 2022

Anggota Kelompok 2
 BIODATA MENTOR

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, Agustus 2022

Mentor
 BIODATA PENDAMPING KELOMPOK

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - GT

Lampung Selatan, Agustus 2022

Pendamping Kelompok
 SUSUNAN ORGANISASI DAN PEMBAIAN TUGAS

Program Hasil dan

No Nama NIM Tugas/Pekerjaan
Studi Keterangan
1.

2.

3.

4.

5.
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-GT saya dengan judul (Judul PKM-GT) untuk
tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Lampung Selatan, Agustus 2022

Mengetahui Yang Menyatakan