SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
Pimpinan Mitra : ..............................................................................
Bidang Kegiatan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM
Penerapan Iptek (PKM-PI):

Nama Ketua Tim Pengusul : ..............................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : ..............................................................................
Program Studi : ..............................................................................
Nama Dosen Pendamping : …...........................................................................
Perguruan Tinggi : …...........................................................................

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan
Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun
juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Pemimpin Mitra)
Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP
 1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PI.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rahmad Dandi Pratama

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Laki-Laki

3 Program Studi D4 Teknik Mesin Produksi dan Perawatan

4 NIM 061940210236

5 Tempat dan Tanggal Lahir Palembang, 08 Agustus 2001

6 Alamat E-mail dandirahmad766@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 088286394200

A. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
Sriwijaya Drafter Peserta didik 2019-2020 Politeknik
Comunity(SDC) Negeri Sriwijaya
1 Tim Robot Polsri Anggota Aktif 2019 – sekarang
Politeknik Negeri
Sriwijaya
2 Robotik Divisi Humas Tim Ketua 2020-2021 Politeknik
Robot Polsri Negeri Sriwijaya
3 Pengabdian Kepada Anggota Mahasiswa 2021
Masyarakat Kerjasama SD IT Harapan Mulia
Dosen dan Mahasiswa Palembang

B. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Sebagai Peserta pada Sriwijaya Drafter HMJ Mesin Politeknik Negeri 2019
Community (SDC) Sriwijaya
Sebagai Peserta pada Kontes Robot Pusat Prestasi Nasional 2019
Pemadam Api Indonesia 2019 tingkat Kementerian Pendidikan,
Wilayah Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Sebagai Peserta pada Kontes Robot Pusat Prestasi Nasional 2021
Tematik Indonesia 2021 tingkat Wilayah Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Sebagai Peserta pada Kontes Robot Pusat Prestasi Nasional 2021
Tematik Indonesia 2021 tingkat Nasional Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

Palembang, 17 Februari 2021

Anggota Tim

( Rahmad Dandi Pratama )

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIP/NIDN

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PI.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)