Lampiran 1.

Biodata Ketua, anggota dan Dosen Pembimbing yang ditandatangani

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telefon/HP
B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau
institusi lainnya)

Institusi
No Jenis Penghargaan Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian denga kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.

Gresik, 17 Februari 2024

Pengusul,
[ Nama ]
Anggota 1
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telefon/HP
B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau
institusi lainnya)

Institusi
No Jenis Penghargaan Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian denga kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.

Gresik, 17 Februari 2024

Pengusul,
[ Nama ]
Anggota 2
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telefon/HP
B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau
institusi lainnya)

Institusi
No Jenis Penghargaan Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian denga kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.

Gresik, 17 Februari 2024

Pengusul,
[ Nama ]
Anggota 3
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telefon/HP
B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau
institusi lainnya)

Institusi
No Jenis Penghargaan Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian denga kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.

Gresik, 17 Februari 2024

Pengusul,
[ Nama ]
Anggota 4
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telefon/HP
B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau
institusi lainnya)

Institusi
No Jenis Penghargaan Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian denga kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.

Gresik, 17 Februari 2024

Pengusul,
[ Nama ]
Pembimbing
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Yeva Kurniawati

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Matematika
4. NIDN 0712038202
5. Tempat dan Tanggal Lahir Mojokerto, 12 Maret 1982
6. E-mail yevakurniawati@uqgresik.ac.id
7. Nomor Telefon/HP 085748094886
B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi UNESA UNESA
Jurusan Pend. Matematika Pend. Matematika
Tahun Masuk- 2000-2004 2013-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau
institusi lainnya)

Institusi
No Jenis Penghargaan Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian denga kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Kewirausahaan.

Gresik, 17 Februari 2024

Pembimbing,
[ Yeva Kurniawati, M.Pd.]