11

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Kelompok

1. Biodata Ketua Kelompok

A. Identitas diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. e-mail
7. No. Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi

Jurusan
Tahun masuk-lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tempat
Penghargaan
1
 12

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan program kreativitas mahasiswa-Karsa Cipta.

Depok, xx Bulan 201x

Pengusul,

Nama
NIM. Commented [U1]: Harus di tandatangan dan di scan, tanggal
sebelum batas masa upload
 13

2. Biodata Anggota Kelompok

2.1. Biodata Anggota Kelompok ke -1
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Averaldo Razkyano

2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi Teknik Elektro
4. NIM 1606904762
5. Tempat dan Tanggal Lahir Tangerang , 31 Mei 2000
6. e-mail averaldoraz@gmail.com
7. No. Telepon/HP 081291074914

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
SD Al-azhar 21
Pontianak
SD Muhamadiyah 8
Banjarmasin SMP Harapan
Nama Institusi SD Harapan 2 Medan 2 SMAN 20 Bandung

Jurusan
Tahun masuk-lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tempat
Penghargaan
1
 14

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan program kreativitas mahasiswa-Karsa Cipta.

Depok, xx Bulan 201x

Pengusul

Nama
NIM.
 1
5

2.2. Biodata Anggota Kelompok ke -2

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. e-mail
7. No. Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi

Jurusan
Tahun masuk-lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
- - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tempat
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk

memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan program
kreativitas mahasiswa-karsa cipta

Depok, xx Bulan 201x

Pengusul,

Nama

NIM.
 2.3.Biodata Anggota Kelompok ke -3
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. e-mail
7. No. Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi

Jurusan
Tahun masuk-lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
- - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tempat
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk

memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan program
kreativitas mahasiswa-karsa cipta

Depok, xx Bulan 201x

Pengusul,

Nama

NIM.
Commented [U2]: Tanya ke dosen pembimbing, jangan
1. Biodata Dosen Pendamping dibiarkan kosong

A. Identitas Diri Dan minta ttd asli

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ir. Wahidin Wahab, M.Sc., Ph.D.
2 Jenis Kelamin Laki-laki
4 NIP/NIK/No. identitas lainnya 195311251979021001
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP 0811977779
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks

B. Riwayat Pendidikan
Program: S-1 S-2 S-3
Nama PT
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbingan/Promotor

A. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

Volume/
No. Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal
Nomor/Tahun
1

B. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

Waktu dan
No. Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah
Tempat
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benardan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian
hariternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerimasanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk
memenuhi salahsatu persyaratan dalam pengajuan lomba Program
KreativitasMahasiswa karsa cipta.
Depok, xx Bulan 201x
Dosen Pembimbing,

( Nama)
 7

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
 8

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Perjalanan Satuan (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

TOTAL PENGELUARAN (Rp)
 9

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Alokasi Uraian tugas

No. Nama/NIM Program Studi Bidang Ilmu
Waktu
1

5
 10

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-KC saya dengan judul :

JUDUL

yang diusulkan untuk tahun anggaran 201x bersifat original dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Depok, xx Bulan 201x

Mengetahui, Yang menyatakan,

Direktur Kemahasiswaan
Materai
6000
Commented [U3]: Ttd diatas materai

Dr. Arman Nefi, S.H., M.M.. Nama Ketua

NIP. 0508050277 NIM. NPM
 27

Lampiran 5.Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan Commented [U4]: Lampirka desain prototype yang akan dibuat
 PENGESAHAN PKM- KARSA CIPTA
1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik
e. Alamat Rumah dan No. HP
f. Alamat e-mail
4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No. HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemenristekdikti
b. Sumber lain (Sumber lain)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Manajer Kemahasiswaan Fakultas xx
nama
NIP. xx
DirekturKemahasiswaan
Universitas Indonesia
Dr. Arman Nefi SH. MM
NIDN.0508050277
Commented [U5]: Lembar pengesahan di scan, maksimal 1
lembar tidak boleh lebih, tanda tangan dan cap harus asli sebelum
di-scan, dosen pembimbing harus yang sudah memiliki NIDN
: SISTEM PENYIMPAN IKAN SEGAR HASIL
TANGKAPAN NELAYAN TRADISIONAL
MENGGUNAKKAN COOLER BOX
BERBASIS SOLAR PANEL
: PKM-KC
: Bintang Nur Fatahillah
: 1606894420
: Teknik Elektro
: Universitas Indonesia
:
:
: 4 orang Commented [U6]: 3-5 orang
Commented [U7]: Harus mempunyai NIDN
: Ir. Wahidin Wahab, M.Sc., Ph.D.
:
:
: Rp7.020.000
: Rp7.020.000,00 Commented [U8]: Dana antara 5.000.000 – 12.500.000
:- Commented [U9]: Jika ada sumber dana lain disebutkan disini
: 5 bulan
Tetapi sumber dana lain tidak boleh dr hibah yang berbeda
Depok, Bulan 201x
Commented [U10]: Harus 5 bulan
Commented [U11]: Waktu di lembar pengesahan sebelum
tanggal batas upload
Ketua Pelaksana Kegiatan
Commented [U12]: Harus ada cap fakultas
NAMA
NIM.
Dosen Pendamping
Commented [U13]: Harus ada cap universitas
Nama
NIDN.xx
ii Commented [U14]: Nomor halaman pengesahan-ringkasan
berupa i,ii,dst di sebelah kanan bawah