LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

I. Biodata Ketua Kelompok

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NRP
5 TTL
6 E-mail
7 Nomor telpon/HP
Merril Leilani Pratiwi
Perempuan
D4-Teknik Desain dan Manufaktur
0615040028
Sidoarjo, 7 Mei 1997
merrilleilani1407@gmail.com
085785735750/08213916705

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Celep 1 SMPN 1 Candi SMAN 3 Sidoarjo
Jurusan - - IPA
Tahun masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/ Seminar Tempat
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-GT.

Surabaya, 17 Maret 2016

Pengusul,

Merril Leilani Pratiwi

2. Biodata Anggota Kelompok

2.1 Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ulya Ganeswara Alamy

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D4-Teknik Desain dan Manufaktur
4 NRP 0615040006
5 TTL Surakarta, 19 Juli 1997
6 E-mail ulyaganeswara@gmail.com
7 Nomor telpon/HP 085784198097

B. RiwayatPendidikan
SD SD SMP SMA
Nama Institusi SDN SDN SMPN 1 SMA Negeri 1
Pugeran 1 Payaman 3 Nganjuk Loceret
Jurusan - - - IPA
Tahun masuk- 2003-2004 2004-2009 2009-2012 2012-2015
lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/ Seminar Tempat
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-GT.

Surabaya, 17 Maret 2016

Pengusul,

Ulya Ganeswara Alamy

2.2 Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Brilian Wikan Jatmika

2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi D4-Teknik Desain dan Manufaktur
4 NRP 0615040024
5 TTL Tulungagung, 17 Desember 1996
6 E-mail brilianwikan@gmail.com
7 Nomor telpon/HP 082234246123

B. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN SMP Negeri 4 SMA Negeri 1
Kampungdalem1 Tulungagung Kauman
Jurusan - - IPA
Tahun masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/ Seminar
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-GT.

Surabaya, 17 Maret 2016

Pengusul,

Brilian Wikan Jatmika

2.3 Biodata Anggota 3

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Kinawih Ainul Kamalia

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D4-Teknik Desain dan Manufaktur
4 NRP 0615040007
5 TTL Lamongan, 9 Agustus 1997
6 E-mail kinawih@gmail.com
7 Nomor telpon/HP 085748290771

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Dlanggu SMP Negeri 1 SMA Negeri 2
Lamongan Lamongan
Jurusan - - IPA
Tahun masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/ Seminar
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-GT.

Surabaya, 17 Maret 2016

Pengusul,

Kinawih Ainul Kamalia

2.4 Biodata Anggota 4

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Hendrayanto Wahyu Nugroho

2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi D4-Teknik Desain dan Manufaktur
4 NRP 0615040023
5 TTL Nganjuk, 16 Maret 1997
6 E-mail hendrawn@gmail.com
7 Nomor telpon/HP 081559919978

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Payaman SMPN 2 Nganjuk SMAN 2 Nganjuk
1
Jurusan - - IPA
Tahun masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/ Seminar Tempat
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-GT.

Surabaya, 17 Maret 2016

Pengusul,

Hendrayanto Wahyu Nugroho

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

 Alokasi
Program Bidang
No Nama/NRP Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu
(jam/minggu)
1. Merril Leilani D4-Teknik - 4 Mengkoordinasi,
Pratiwi Desain dan mengontrol
Manufaktur anggota, dan cara
kerja bangunan
2. Ulya D4-Teknik - 3 Menyusun materi
Ganeswara Desain dan dan mengumpulkan
Alamy Manufaktur data
3. Brilian Wikan D4-Teknik - 3 Konseptor dan ide
Jatmika Desain dan awal bangunan
Manufaktur
4. Kinawih Ainul D4-Teknik - 3 Mengatur format
Kamalia Desain dan dan menyunting
Manufaktur proposal
5. Hendrayanto D4-Teknik - 3 Desain dan
Wahyu Desain dan perencanaan model
Nugroho Manufaktur bangunan
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Merril Leilani Pratiwi
NRP : 0615040028
Program Studi : D4-Teknik Desain dan Manufaktur
Jurusan : Teknik Permesinan Kapal

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-GT saya dengan judul

BALISTHER FLOATING OFFSHORE sebagai pembangkit listrik dan air bersih
dengan sumber energi alternatif terbarukan di Pulau Gili Ketapang yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan

ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas
Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan

sebenar-benarnya.

Surabaya, 17 Maret 2016

Mengetahui,
Wakil Direktur III Bidang Yang menyatakan,
Akademikdan Kemahasiswaan
Materai
6000

() Merril Leilani Pratiwi

NIP. NRP. 0615040028