PENGESAHAN PKM-KARSACIPTA

1. Judul Kegiatan : APLIKASI TOTOL : APLIKASI TAMBAL

BAN GO TO ONLINE BERBASIS
ANDROID
2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Rifky Djody Laksana
b. NIM : 3.33.14.2.15
c. Jurusan : Teknik Elektro
d. Universitas/Institut/Politeknik : Politeknik Negeri Semarang
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Perum Graha Prima no. 1 Banyumanik /
089698285539
4. Alamat email : 9a.rifky@gmail.com
5. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 5 orang
6. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Ari Sriyanto Nugroho, S.T., M.T., M.Sc.
b. NIDN : 0004097405
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Bukit Emerald Jaya Blok A/36, Tembalang,
Semarang 50271 / 0004097405
7. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp ...............
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp ...............
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : bulan

Semarang, 5 Oktober 2015

Menyetujui,
Ketua Jurusan Teknik Elektro Ketua Pelaksana Kegiatan

(Amin Suharjono, S.T. , M.T.) (Rifky Djody Laksana)

NIP. 19721271999031002 NIM. 3.33.14.2.15

a.n Wakil Direktur III Dosen Pembimbing

Wakil Direktur I

(Akhmad Jamaah Firdaus, S.T., M.Eng.) (Ari Sriyanto Nugroho, S.T., M.T., M.Sc.)
NIP. 196203231985031004 NIDN. 0004097405

Lampiran 3.2. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
 1. Nama Lengkap (dengan gelar) Dinda Permatahati
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi D3 Teknik Telekomunikasi
4. NIM/NIDN 3.33.14.2.04
5. Tempat dan Tanggal Lahir Semarang, 21 September 1996
6. E-mail permatahatidinda@ymail.com
7. Nomor Telepon/HP 085643667663
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Negeri SMP Negeri 29 SMA Negeri 15
Sambiroto 01-02 Semarang Semarang
Semarang
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2002 2008 2008 - 2011 - 2014
Lulus 2011
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta

Semarang, 5 Oktober 2015

Pengusul,

(Dinda Permatahati)

NIM. 3.33.14.2.04

Lampiran 3.2. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
 1. Nama Lengkap (dengan gelar) Nur Aini Puspita Sari
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi D3 Teknik Telekomunikasi
4. NIM/NIDN 3.33.14.2.14
5. Tempat dan Tanggal Lahir Gorontalo 9 Desember 1995
6. E-mail nurainip@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085726820375
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Ngesrep 02 SMP 21 Semarang SMA 4 Semarang
Semarang
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2002-2008 2008-2011 2011-2014
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta

Semarang, 5 Oktober 2015

Pengusul,

(Nur Aini Puspita Sari)

NIM. 3.33.14.2.14

Lampiran 3.2. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
 1. Nama Lengkap (dengan gelar) Rifky Djody Laksana
2. Jenis Kelamin Laki Laki
3. Program Studi D3 - Teknik Telekomunikasi D3
4. NIM/NIDN 3.33.14.2.15
5. Tempat dan Tanggal Lahir Semarang, 18 September 1996
6. E-mail 9a.rifky@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 089698285539
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Jatingaleh SMP N 12 SMKN 7 Semarang
Dalam 01-02 Semarang
Jurusan Teknik Komputer
Jaringan
Tahun Masuk-Lulus 2001-2007 2007-2010 2010-2014
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1. Jumbara Jawa Tengah PMI Kota Semarang 2012
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta

Semarang, 5 Oktober 2015

Pengusul,

(Rifky Djody Laksana)

NIM. 3.33.14.2.15

Lampiran 3.2. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
 1 Nama lengkap dan gelar : Ari Sriyanto Nugroho, S.T., M.T., M.Sc.
2 Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 4 September 1974
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pangkat/Gol : Penata / III C
5 NIP : 197409042005011001
6 NIDN : 0004097405
7 Bidang Keahlian : Informatika dan Telekomunikasi
8 Unit Kerja : Teknik Elektro, Politeknik Negeri Semarang
9 Telp. : 08122974761
10 Email : ari.sriyanto@gmail.com
11 Alamat rumah : Bukit Emerald Jaya Blok A/36, Tembalang, Semarang
50271
B. Riwayat Pendidikan
Sertifikat/
No. Macam Pendidikan Tempat Tahun Bidang
Gelar
1 Teknik Elektro Semarang, 2001 S.T Teknik Komputer dan
-UNDIP (S1) Indonesia Informatika
Teknik Elektro Depok, 2013 M.T Teknik Jaringan dan
Univ. Indonesia Indonesia Multimedia
Informatika dan Toulouse, 2012 M.Sc Teknik Informatika dan
Telekomunikasi Perancis Telekomunikasi
Univ. Paul Sabatier
C. Pengalaman Penelitian :
No. Judul Pengabdian Tempat Tahun
Comparison of FG/BG Detection Methods for Depok 2011
Extracting Road Traffic Paramaters
The Effect of Topology on Energy Conservation Depok 2011
in Wireless Sensor Network
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta
Semarang, 5 Oktober 2015
Pembimbing,

Ari Sriyanto Nugroho, ST, M.T, M.Sc

NIP. 197409042005011001
Lampiran 3.3 Justifikasi Anggaran Kegiatan

1 Peralatan penunjang
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah (RP)
Pemakaian Satuan (Rp)
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
Peralatan
penunjang n
SUB TOTAL (Rp)

2 Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah (RP)
Pemakaian Satuan (Rp)

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL (Rp)

3 Perjalanan
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah (RP)
Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota n
Perjalanan ke
tempat/kota n
SUB TOTAL (Rp)

4 Lain-lain
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah (RP)
Pemakaian Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total (Keseluruhan)
Lampiran 3.4 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas

Studi Ilmu (jam/minggu)

1
2
3
Lampiran 3.5 Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

KEMENTRIAN RISET,PENDIDIKAN DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
Jl. Prof. H. Sudarto S.H. Tembalang, Semarang 50275, PO BOX 6199/SMS
Telp. (024 ) 7473417, 7499586, Faks (024) 7472396
http://www.polines.ac.id/, E-mail : sekretariat@polines.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rifky Djody Laksana
NIM : 3.33.14.2.15
Program Studi : D3 Teknik Telekomunikasi
Jurusan : Teknik Elektro
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM KC saya dengan Judul APLIKASI
TOTOL : APLIKASI TAMBAL BAN GO TO ONLINE BERBASIS ANDROID yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Semarang, 5 Oktober 2015

Mengetahui, Yang menyatakan,
a.n Wakil Direktur III
Wakil Direktur I

(Akhmad Jamaah Firdaus, S.T., M.Eng.) (Rifky Djody Laksana)

NIP. 196203231985031004 NIM. 3.33.14.2.15